早在2014年，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）首先提出药品价值的概念，次年美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心、美国国家综合癌症网络（NCCN）和美国临床经济评价研究所（ICER）均提出各自不同的药品价值测量方法。2016年，第二次ISPOR成本效果会议首次对药品价值框架进行讨论；2017年ISPOR成立了特别工作组，对药品价值开展了系列研究，第二次ISPOR特别工作组会议对药品价值框架进行过一次修改和补充，并于2018年提出了比较完整的价值评价框架（framework），简称价值花；2024年在卫生经济和政策论坛上报道采用广义成本效果分析方法（generalized cost-effectiveness analysis, 简称GCEA）更新了价值花框架（GCEA value flower）。

笔者引用Willke教授在欧洲ISPOR大会专题讨论会上提出的不同时期的价值框架的成分比较(表1)。ISPOR提出的传统价值框架包括12个成分（价值花的花瓣），最主要的是质量调整生命年（QALY）和净成本，其次是生产力和依从性，另有8个附加成分，包括减少不确定性、害怕传染、保险的价值、疾病严重程度、希望的价值、真正的选择价值、公平性、科学溢价。而GCEA方法提出的价值框架包括15个成分（花瓣），并在内涵上做了一些调整。共分成四组指标：即不确定性(uncertainty)、受益者（beneficiary）、动态(dynamics)和附加价值成分(additional)。

新的价值框架的核心从成本和效果两方面来评价药品价值。现举几个重要调整成分的相关价值评价简述如下：

（1）结果的确定。疾病治疗效果往往有很大的不确定性。从疗效变化和临床疗效分布曲线的峰值来看，如果治疗效果变异范围缩小，疗效峰值更高，则该药物的价值愈大。

（2）减少疾病风险。其实质与减少疾病和保险价值有关。

（3）知晓价值：知晓价值是反映患者对患有疾病的态度。积极的态度是患病后愿意用更多的时间陪伴家人，或当疾病进展后愿意将更多的钱用于支付重症监护病房的费用，促进生活质量的提高。消极的态度则是当患者知晓患有绝症后会有消极的态度，抑郁和害怕。

（4）以患者为中心的健康改善。用健康改善来代替原来单一的QALY值和疾病严重程度。疾病的严重程度可认为是社会价值之一。许多欧洲国家应用特定的方法根据疾病的严重程度调节意愿支付的阈值。常用的方法是比例差额法，用患者在其剩余生命中因某种疾病而造成的平均健康损失来表示。即患者在没有该疾病的情况下可能拥有的全部潜在的健康，患病后会损失部分健康，损失越多，PS分值越高。PS值的范围在0（没有健康损失）和1（完全损失健康）之间。英国将疾病严重程度的分值在0.85以内的按1.0 QALY计算，0.85～0.95之间的分值按1.2QALY计算，分值在0.95以上的按1.7QALY计算。荷兰曾将疾病的严重程度列入ICER阈值的考虑中, 用不同的意愿支付参考价值来表示，PS分值在0.4以下的按€20,000/QALY, 0.4～0.7之间用€50,000/QALY，0.7以上的疾病给予更高的阈值€80,000/QALY。对严重疾病的患者治疗可以获得更高的价值。 

（5）社区溢价。与最早的害怕传染的价值有关。以新冠流行为例，核酸检测可以早期发现患者；给人群注射疫苗可以保护劳动者投入生产，儿童早日返校上课可产生很大的社会经济效益。同样，慢性病的社区防治也是既有直接影响，也会产生社区溢价影响。

（6）家庭及照护者的溢价。很多神经系统的疾病，如卒中、脑梗等会引起不同的后遗症，需要时间康复。很多罕见病不仅影响患者自身，对家庭成员和照护者均带来了很大的影响和经济负担。如对仑卡奈单抗（lecanemab）治疗早期阿尔茨海默病进行经济学评价时，需要将照护者的生活质量、对生产力的影响、照护的时间成本以及对健康影响的直接医疗费用的数据等参数均列入模型中。能减轻家庭成员和照护者的经济负担，提高生产力就是家庭及照护者的溢价。

（7）非直接医疗成本。过去的关注集中在直接医疗成本，而对家庭的直接非医疗成本负担和社会的间接成本影响没有引起足够的重视。新的价值框架中，这些社会成本的节约在药物价值评审中得到了重视。

由于方法学上的缺陷，针对单个或少数几个干预措施进行独立的成本和效果评估，限制了对不同干预措施中获得社会目标的分析。在卫生决策过程中应用成本效果分析的方法日益普遍，GCEA就是为克服传统成本效益分析的此类缺陷而发展起来的。其最早是世界卫生组织CHOICE项目研究的一部分，采用一种标准化的成本效果分析方法：假设以“零”的情景作为参照，全面地考虑新的干预措施和所有可能的干预组合，为决策者提供更丰富的信息，以便做出最优化的资源分配决策。可应用于卫生领域各个部门以及不同环境下的所有干预措施（手术、化疗、放疗、免疫疗法等），为全面评估卫生干预措施的成本效果提供了有力的工具。

GCEA价值框架的第一个特点是特别强调药品的社会价值，如家庭/照护者的溢价、社区溢价、直接非医疗成本、生产力。第二个特点是关注创新的价值，如科学溢价、知识价值、选项的价值。第三个特点是重视疾病谱动态的变化，如当今传染病向慢性病转化、随着人口的老化，阿尔茨海默病的患病率在不断上升，卫生系统的净成本也在不断提高、创新治疗的选项在不断涌现，药品需要全生命周期的动态定价等。Breslau（2023）比较美、英、法、德、意五国卫生技术评估指南后发现，各国之间对社会价值的认识也有很大差异，比较一致的看法集中在对生产力的影响和家庭溢价方面，其次是公平性和非直接医疗成本。