美探索减重药物入医保
发布时间：2024-12-04 11:06:23作者：木子婷 编译来源：医药经济报
近期，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了一项拟议规则，计划扩大联邦医疗保险（Medicare）Part D和医疗补助计划（Medicaid）承保范围，覆盖减肥药物。有关机构测算，这将导致美国在10年内增加400亿美元的支出。
扩大报销乐观预期
Part D是联邦政府提供的一个处方药保险计划，专门为老年人（65岁及以上）和某些残疾人群提供大部分处方药报销。Part D由商保公司提供和管理，这些公司与联邦政府合作提供对应服务。每个保险公司提供不同的计划，参保者可按需选择。
拟议规则认为，自2006年联邦医疗保险Part D计划启动以来，美国肥胖症患病率不断上升，医学界对肥胖症作为一种疾病的普遍共识也发生了变化，这使CMS重新评估Part D计划对医疗保险中抗肥胖药物（AOM）的覆盖范围。
值得注意的是，对于患有肥胖症的Part D参保者，如果相关药物尚未在美国获批减重适应症，但患者因一些原因（如医生的临床判断）需要使用此药，Part D仍有可能提供报销。
该拟议规则也将适用于医疗补助计划。也就是说，当参保人使用AOM用于减肥或慢性体重管理治疗肥胖症时，医疗补助计划也考虑提供报销。
该政策将适用于现有的肥胖症药物，包括诺和诺德的Wegovy（司美格鲁肽）和礼来的Zepbound（替尔泊肽），以及未来批准的肥胖症药物。
CMS估计，新政策预计花费400亿美元，其中联邦医疗保险将占250亿美元，将用于约340万没有患糖尿病、心血管疾病或睡眠呼吸暂停等其他体重相关并发症的参保者。
CMS医疗保险中心主任Meena Seshamani认为，这笔支出只占Part D预计10年内2.1万亿美元总支出的很小一部分，且不会对保费产生任何短期影响。因为《通货膨胀削减法案》（IRA）规定了Part D基本保费增长上线，目前正在进行的CMS保费“稳定”示范项目也起到控制保费急剧上涨的作用。
多维保障减轻压力
在Part D保费测算中，CMS假设新获得AOM覆盖人群中，有10%的参保者会开始使用该类药物，每年增长 0.3%。该机构还预估，开始使用AOM治疗的参保者中，有52.5%的人会在2个月后停止治疗。
Seshamani并未透露Part D预测是否包括由于美国医疗保险价格谈判而降低的司美格鲁肽药物价格。实际上，不少分析师认为，诺和诺德的司美格鲁肽药物将被选中进行2027年的价格谈判。
根据提案，在联邦医疗补助方面，联邦政府预计将出资110亿美元，各州将再出资38亿美元。预测假设约12%的成年医疗补助人口将能够获得AOM的保障。目前只有约15个医疗补助计划自愿提供肥胖药物报销。CMS指出，各州可以采取措施限制此类药物的使用。
肥胖定义与时俱进
但需指出的是，目前拟议规则并未就“肥胖”一词作出定义。由于Part D由商保公司报销，CMS表示，将允许这部分商保公司根据其事先授权（PA）标准定义肥胖，只要PA标准不比 FDA对特定AOM的标签更严格。CMS虽未指定诊断标准，但会审查对应商保公司提交的PA标准是否具备临床合理性。
同样，CMS不会批准与临床指南不一致的AOM阶梯治疗要求。也就是说，如果商保公司要求患者先尝试某些药物才能使用AOM，而规定药物与医学指南中推荐的治疗方法不一致，CMS可能会拒绝批准。
与此同时，该机构认为，依靠体重指数（BMI）定义肥胖的做法正在发生改变。肥胖最常见的定义是BMI为BMI≥30kg/m2，但有医疗团体指出，仅依靠BMI不足以将肥胖症描述为一种过度脂肪沉积的慢性疾病。FDA批准的其他AOM适应症最初将肥胖症指定为BMI≥30kg/m2，但之后已被修订，并不再提及特定的BMI。
目前，CMS仅出台拟议规则，是否落地还有待时间检验。一些业内人士对Ozempic在美国的高昂售价表示不满，认为除非降低药品价格，否则新政策将大幅提高保费。实际上，部分新型减肥药物在美国的售价是欧洲和其他主要国家价格的10~15倍。因此，一些业内人士呼吁进一步降低此类药物价格。
CMS希望征求来自Part D上报企业、医疗补助计划及其参保者的反馈。该机构还将征求该提案可能在医疗补助中引起的“实施考虑”发表评论，包括任何潜在的覆盖范围变化、州计划变化、护理协调或预算影响，以及与州与医疗补助管理式医疗组织（MCO）签订合同的任何影响。
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