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探析医保商保协同供给

发布时间:2024-11-20 10:26:21作者:金春林 赵衡来源:医药经济报

近段时间,多地2025年惠民保产品开售。随着越来越多的创新药械上市,如何创新支付方式,推动商业险与基本医保错位发展、一体推进,更好地支持医药创新、更加充分地保障人民群众多元需求成为业内关注的焦点。

观点1  探索价格分离、分段支付

高价药特别是罕见病用药面临两个风险:一是疗效风险,尤其是以附条件或者单臂试验获批的创新药械,其真实世界疗效如何?二是经济风险,如罕见病患者数量不确定。而创新支付可以解决一部分高价药的费用比问题。比如,CAR-T细胞疗法治愈需要多少钱,没有效果的多少钱甚至不付钱,效果达到一半的付一半的钱,这是根据疗效付费来锁定其疗效风险。同时,设定不同患者数量的支付比例,例如1000个、2000个患者的支付价应该有差异,通过以量换价来应对患者人数不确定的未知风险,从而分摊总的支付费用。
但事实是,受限于个人支付能力,大批适用人群无法应用先进的疗法。随着支付方式变革和我国商业健康险产品形态创新,商业险和基本医保的衔接,首先是目录范围衔接。基本医保明确了保障范围,但今后有些药能否探索分段支付、医保支付标准和药品市场价格分离,超出医保支付标准部分费用由患者支付,从而拉开不同药品、医疗耗材或支架等的价格差距。其次是医保目录外的药品,使用商业保险支付。
商业险的发展也是我们医疗服务供给,但特需服务、绿色通道方面的发展要跟上,从而拓展商业险的保障范围和服务范畴。(金春林)

观点2  厘清保障本质

保险和药品结合是支付制度改革带来的需求变化。其中,集采和国谈是推动市场变革的直接因素。一方面,越来越多的新疗法、新特药进入市场,这些昂贵的产品和疗法面临医保谈判带来的降价压力,需要寻求其他支付方。另一方面,市场有不少公司都在思考健康险和高费用项目尤其是昂贵的特药、新型的自费手术项目的关系,如何保障昂贵医疗项目的价值,又能在中国市场获取增长机会。为此,保险公司和药企都有合作推动“药品+保险”市场发展的意愿。
过去几年,惠民保的特药保障、药品保险以及百万医疗险中含有特药保障的产品均获得了一定发展。惠民保纳入了更多的医保外特药,百万医疗险和药品保险则仍有更多比例是医保内药品。但是,在短期险上捆绑高价药保障需要较高的参保量才能分摊风险,由于短期险价格较低,其与高价药的关系和捆绑的可持续性仍面临一定挑战。
对于三类着重覆盖昂贵药的保险,特药正日益成为产品的重要卖点之一,并出现了三个主要特征:政策推动、普适性和认知培养。首先,政策推动主要集中在惠民保和部分有惠民保特征的药品保险。惠民保正日益成为各地主要的惠民政策工具,地方政策也普遍希望加大更多医保外产品的覆盖面,比如类似CAR-T这样的产品。但由于保费过低,惠民保为控制风险,加大了对理赔的限制,从上海的沪惠保可以明显看到这样的趋势。因此,如何在政策要求和风险之间寻求平衡将考验保险公司的经营能力。
其次,纳入保险药品目录的大多是普适性较强的药品,主要以PD-1为主。由于PD-1获批的适应症多,大幅提高了可覆盖的癌症人群范围,其价值相对来说更高。其次是乳腺癌的患者人群较大,为众多产品覆盖。由于商保主要作为医保的补充,保费规模有限,因而只能向普适人群范围扩展,小众药品的价格对商保的赔付压力过大,且无法达到普惠和提高保险销售的作用。
最后,药品目录的建立受到前端销售需求的影响。用户对哪些药品进入商保目录并没有明确的概念,但类似O药和K药这类PD-1产品却因为宣传到位,用户认知已经很强,如果不纳入很难说服用户,可同时适当增加一些刚获批的新药来体现产品的即时性。
总体上看,现阶段我国“药品+保险”的发展趋势更多还是出于营销目的。医疗险纳入越来越多的特药虽然一定程度上提高了保障能力,但保费必须持续提高才能跟上药品覆盖范围的扩大,避免后端理赔面临不必要的纠纷,影响产品的可持续性发展。
随着癌症治疗方式变化,未来门诊费用会更高,而治疗癌症的特药大多具有门诊使用、持续性的特征,并未囊括在住院费用中,因此百万医疗险更适合作为医保外保障的产品,是否单独纳入特药保障、如何将保障往高费用项目倾斜,是一个关键点。
药品和商业支付紧密挂钩的风险在于容易造成药物过度使用,从而扭曲了保障的本质。DRG全面实施后,特药要不要作为单独的药品保障值得思考。
特药作为昂贵治疗的一部分,顺应现代医疗进步而出现,但特药始终是治疗费用的一部分,这种情况下,针对昂贵治疗的保障可以和长期险搭配,通过赔付型和长期险定额给付的形式完善。(赵衡)



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