近日，江苏、安徽相继发布2025版“惠民保”，面向全国发行的“惠民保”“全家保”也正式上线。各地新版“惠民保”进一步加大创新药用药保障，新增健康服务。在业界看来，“惠民保”持续运行仍面临挑战，“药+险”需继续扩大覆盖面，创新合作模式。

创新药支付有限

作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，近年“惠民保”发展步入快车道，不断加大创新药保障。如“安徽惠民保”2025版新增国内特药费用保障，最高保障金额由200万元增至300万元，医保目录外报销起付线降低5000元。2025年度“江苏医惠保1号”也面向全省分为基础版和升级版，升级版增加质子重离子医疗费用保障责任和CAR-T药品费用保障责任两项前沿医疗保障。

根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%。其中，“惠民保”支付贡献约21%，达15.5亿元。截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任。2020-2023年，药品纳入的绝对数量逐年增长，2023年达550个。

那么，“惠民保”对高值创新药销售的拉动作用有没有增加？Latitude Health创始人赵衡告诉《医药经济报》记者：“‘惠民保’每年保费100多亿元，盘子就这么大，无法支撑百万元级价格的产品，非医保类高值产品主要还是靠自费。创新药进入‘惠民保’的主要目标不是销量，而是品牌宣传。目前还不确定政商合作的‘惠民保’未来会不会新开一些口子，因此保持与地方和保险公司的合作，要提前且持续布局。”

持续发展有挑战

值得关注的是，经过运行探索，部分地市的“惠民保”暂停销售。复旦大学《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，全国共推出284款惠民保产品，有73款停止运营，其中3款未正式运营即停售，48款存续1期，17款存续2期，4款存续3期，1款存续超过4期。

据了解，停售的产品主要是早期推出的一些三四线城市产品，以及省市因合并运营暂停重合产品。例如覆盖全省的“安徽惠民保”开售后，省内城市定制“惠民保”产品停售并入。

赵衡认为：“下线的‘惠民保’大多没有利润或规模太小难以为继，同时避免重复建设。能否持续推进要看顶层设计，较低的保费虽然可持续，但规模比较小。”

广东一位医保领域专家告诉《医药经济报》记者：“目前‘惠民保’主要分为政府参与型和纯市场化型，部分保险持续运行两三年，部分已下线。‘惠民保’可持续发展面临的挑战包括参保率上升进入瓶颈期，筹资标准的增长空间有限。同时，保险方案缺乏长远设计，产品同质化，特药目录的遴选原则尚不明晰，与基本医保的协同性不足。”

不少新版“惠民保”新增多项健康服务，如齿科服务、癌症早筛等。“主要是让保险公司更好地和客户互动，进行二次销售。”前述专家建议，“惠民保”找准普惠型商保的定位，通过市场运作，重点解决基本医疗保险保障以外的大病重病，创新药险合作模式；公平遴选，加强盈利和成本控制，建立长效监管机制。保险公司也要加强精算，按微利控制的原则设计产品，提升服务水平。

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