8月20日，湖南医保局下发通知（以下简称《通知》），要求进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理，鼓励“二次议价”，引发业内关注。

符合医改方向

《通知》要求，除了集中带量采购中选目录以外产品，医疗机构应与生产企业线上议价，议定价格不得高于挂网价格。医疗机构与生产企业议价应在医保招采管理系统“自主议价系统”上进行，以双方议定价格采购，并作为有效交易价格在医保招采管理系统“采购交易信息”中完整呈现。此举如果顺利落实，将进一步减轻患者负担，符合国家医改政策和方向。

近几年，多地医疗机构在没有明确文件的情况下，已经采取上述做法，除国谈、国采产品外，挂网、医保、基药产品仍需议价。如今，湖南医保局明确线上议价，就药品价格再砍一刀，惠利于民。

早在2017年2月，国务院办公厅13号文件《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》提到：“在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购。”此文件被业内人士解读为鼓励“二次议价”，为患者减轻负担。

2022年，宁夏自治区医保局、卫健委等四部门联合发文，明确由公立医院组成药品和医用耗材联盟，对药品和医用耗材进行议价采购。文件要求：公立医疗机构的议价将成为该药品挂网采购的价格，全区各级公立医疗卫生机构均按此价格采购执行。从宁夏文件精神来看，议价后的产品在当地有足够的市场发展前景，药企会积极响应。

问题仍待理顺

对于“二次议价”，医疗机构和监管部门的态度很明朗：持续议价，利国利民。而药企、商业公司的积极性还有待提高。在国谈、集采、价格联动积极限价的基础上，通过二次议价，当地政府可以降低医保支出，缩减药企所谓的营销公关，减少医疗腐败，符合“价格联动”等政策导向。

然而，此举仍存在诸多问题需要慢慢理顺：一是利润缩减，部分药企可能放弃院内市场；二是医疗机构如果仅从价格定产品，某种程度上不利于药企后期专注研发生产；三是议价标准、医疗机构的议价权限等还需要医保局、卫健委等多部门协同；四是议价产品未必能够上量，毕竟集采产品有药占比要求，国谈产品后期也将纳入考量；五是产品议价后期若存在药企供应不足等行为，医疗机构简单停止合作，显然对其他药企不公平，应该用什么标准对“二次议价”进行权衡和制约还有待考量。

医改的初心是遏制医疗腐败，降低药品价格，让老百姓看得起病。湖南、宁夏等地方开展“二次议价”会否掀起“蝴蝶效应”，我们拭目以待。

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