近日，国家医保局官网发布了文章《山西省严厉打击五家医院涉嫌欺诈骗保问题》，曝光了欺诈骗保典型案例。经了解，2024年6-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对涉事5家医疗机构进行专项检查发现欺诈骗保问题。

真实合理性问题归纳

医保基金监管主要是检查医疗服务的真实性和合理性，此次曝光的案例，医疗服务的真实性和合理性存在问题。主要问题归纳如下：

虚假问题：伪造医疗文书（涉嫌伪造CT、X线摄影、超声报告）；伪造医生签名，用模板编写病历；涉嫌职工虚假住院；涉嫌虚构服务项目（举例：中医治疗室无在用针灸针，甚至仪器操作人员请假期间，收取电针、穴位贴敷治疗等费用；检验科无尿检仪器，凭空出具报告收取尿液分析费用等）；无资质人员开展诊疗服务，无检验资质的人员提供检验服务并出具报告，无执业药师资格的人员提供药学服务。

诱导住院：“车接车送”和提供餐补诱导住院。

其他：挂床住院；滥用抗生素过度诊疗；涉嫌串换项目；重复收费；低标准入院；进销存不符；医师挂证。

多部门联动处置

对于上述欺诈骗保问题处理严厉，涉及多部门联动处置。上述问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》，其中第38条规定：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

因此，医保部门与有关部门协同联动处置，对涉事医院作出行政处罚，追缴医保基金和中止医保服务协议的处理决定；公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。卫生健康部门对涉事的5家医院及相关医务人员分别处以吊销医疗机构执业许可证、吊销医师执业证书等行政处罚。

2024年4月16日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委等六部门联合发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，同时下发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《整治方案》）。

较2023年，《整治方案》的联动部门中增加了最高人民法院，形成了六大部门共同监管的强力局面。

《整治方案》明确以下几个重点：首先多部门联动协同，形成监管合力。从处理结果可以看到，对于以上曝光的欺诈骗保案例多部门已经介入。其次是应用大数据模型开展常态化检查。上述欺诈骗保问题即国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据筛查后专项检查的结果。大数据模型在医保部门基金监管中得以充分运用。前不久，国家医保局官网发布的河南两家医院涉嫌欺诈骗保案例就是大数据模型经过筛查，根据可疑线索和现场飞检发现的。再次，此次欺诈骗保问题属于《整治方案》聚焦的工作重点，即聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。按照《整治方案》工作安排，4月完成启动部署，5月完成自查自纠，11月完成集中整治。此时正值集中整治时段，这个节点曝光欺诈骗保典型案例正是对《整治方案》的落地呼应，彰显了国家层面不断强化医保基金监管、切实维护医保基金安全的坚定决心，同时也彰显了国家对欺诈骗保“零容忍”的鲜明态度和从严打击的坚定决心。

结语<<<

正如开头提及的文章结尾所言，“大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存”。六部门针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，并且实时宣传曝光，起到了强化警示教育和震慑作用。各定点医药机构要引以为戒，不可越出红线。

（作者来自包头市医药采购服务中心）

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