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构建长效机制激发医保高质效能

发布时间:2024-08-23 16:26:09作者:黎东生(广州中医药大学公共卫生与管理学院教授)来源:医药经济报

近日,《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(以下简称《意见》)发布,为基本医疗保障制度的健康发展指明了方向。城乡居民医疗保险作为我国基本医疗保险的两大保险之一,对于缓解城乡居民“看病贵、看病难”这一难题起着举足轻重的作用。但是,城乡居民医疗保险在发展过程中也遇到一些问题,特别是断保现象屡见,这实质上与医保基金有直接关系,而且不只是与“钱”相关的问题,还关乎基金的筹措、使用、监管等环节,只有构建起科学高效的参保长效机制,城乡居民医疗保险的健康发展才有根本保障。

基金筹措是基础

医保制度的核心问题是医保基金的筹措。而因医保基金筹措方式和途径的不同,决定了不同的医保制度方式。我国城乡居民医疗保险的参保人主要由无工作与没有稳定收入的城乡居民组成,如何有效筹措医保基金成为影响城乡居民基本医疗保险成败的基础性条件。因此,在制度设计之初就规定了城乡居民医疗保险的资金筹措主要包括财政投入和居民缴费两大来源。事实上,自从城乡居民医保制度建立以来,财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上,是城乡居民医保筹资的主要来源。而且财政补助标准也在持续提高,从2003年制度建立之初的20元,提高到2023年的640元,增长了30多倍。2019-2023年,各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元。同时,城乡居民个人的缴费标准也不断变化,从2003年“新农合”建立时10元/人的缴费标准,到2023年380元/人的居民医保缴费标准。其中,2023年城乡居民基本医疗保险基金收入10474.59亿元,支出10422.53亿元。由于城乡居民医保是非强制性参保,居民医保筹资机制还不够完善,参保群众连续参保还缺乏激励,中断参保也缺乏制约等问题影响着医保基金筹措,如果不能有效解决这些问题,必然会动摇城乡居民医疗保险制度的基础。

待遇享受是动力

医保待遇从本质上理解也是医保基金问题之一。老百姓之所以愿意参保,是因为能够通过医保实现医药费用支付的转移和让渡,通过医保报销一部分医药费用,即享受医保待遇。通常医保待遇的水平高低取决于医保基金的数量,即医保待遇与医保基金数量的适配问题。不断提升的医保待遇已成为城乡居民参加基本医疗保险的原始动力。

据《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》,截至2023年底,城乡居民基本医疗保险参保96294万人。参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次,其中,普通门急诊20.8亿人次,门诊慢特病3.4亿人次,住院2亿人次。在住院费用方面,医保政策范围内报销比例达到70%左右。同时,在做好住院保障的基础上,各地普遍把治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围,恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。2019年起,还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构处方的降血压、降血糖药品纳入保障范围,不设起付线,报销比例达到50%以上,目前“两病”门诊用药保障机制已惠及1.8亿患者。

和谐统一是根本

毫无疑问,城乡居民医疗保险是我国一项重大的社会福利政策,但由于是自愿参保的,在政策理解不到位、待遇不及预期、经济困难等因素的影响下,可能会导致一些居民参保的积极性下降,无法做到连续参保。要从根本上解决这一问题,基金筹措与待遇享受必须做到和谐统一,即通过起点公平、过程公平和结果公平的原则,保障居民的缴费责任与待遇享受权利做到基本相称。

基于此,《意见》首次提出了一些创新性的规定,其中的两个重要规定意义重大。

一是保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。既然是一种社会福利政策,就决定了政府和个人都是重要的缴费主体,如何科学厘定两大主体的缴纳比例非常重要。过多的财政投入容易陷入泛福利化的陷井,财政能力也有可能难以应付。相反,个人缴费过高容易导致断保。对于个人缴费方面,应该坚持居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的原则,从而保证个人缴费真正做到可持续。同时,特别要适应就业形式多样化的形势,制定和完善灵活就业人员参保缴费方式。

二是构建基金筹措与待遇享受相匹配的激励机制。作为城乡居民医保,特别是一些农村居民,总认为参保后不看病或不住院就是吃亏了,或者认为自己不会得病没有必要参保。这些观点从根本上说就是没有真正理解社会医疗保障制度具有共济性、互助性这一本质属性。《意见》充分运用了连续参保激励和零报销激励的做法,对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年可提高大病保险最高支付限额。这个政策规定较好地解决了老百姓因没有看病而“白交钱”的认知误区导致的断保问题。同时,由于门诊才是大多数居民的需求所在,如果通过稳步提升基本医保门诊保障水平,必定提升居民参保的积极性与获得感。


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