近年来，多地陆续开展中医优势病种按疗效价值付费改革试点，积极探索推进符合中医药特点的医保支付方式改革。该医疗付费模式旨在通过对治疗结果的客观评价，实现医疗资源的精准配置与医疗服务效率的提升。本文将深入探讨按疗效付费机制的探索与实践，及其所面临的挑战。

实践经验

按疗效付费的核心理念在于打破传统的“按服务项目付费”模式，转而根据患者的治疗效果进行偿付。这种方式能够有效激励医疗服务提供者提升服务质量，也有利于抑制医疗费用的不合理增长。针对中医优势病种试点工作的推进，按疗效付费的实际费用低于标准费用，节省的部分医保照样支付给医院，以此鼓励中医医疗机构使用简便廉验的中医技术。

2022年，上海市医保局等四部门联合印发《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》（以下简称《通知》），以中西医同病同效同价和“优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控”为原则，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。每年一季度，对试点医疗机构上一年度开展的中医优势病种服务情况，按绩效评价指标进行考核。符合达标指标要求的，相关病种支付标准维持不变；未达到达标指标要求的，相关病种支付标准适度下调；达到激励指标要求的，相关病种支付标准适度上调，即这22个优势病种的诊疗付费情况将直接与临床疗效挂钩。随后，湖南、广西、甘肃、安徽等地也陆续跟进了“按疗效付费”的试点工作。今年1月，上海新增该市37家医院、“眩晕”等10个中医优势病种纳入试点范围。

发展瓶颈

一是患者观念问题。推行“按疗效收费”很容易被患者误解为“疗效”与“价值”对等的关系，认为医疗付费就是对等交换，花多少钱就要求“买到”相应的效果，一旦效果不佳甚至产生严重的医疗后果，患者在心理上就难以接受。

二是会产生挑病例等现象。在疗效结果导向压力下，医生们往往更愿意选择预后更好的患者接诊，对于病情复杂的年长患者可能抱有偏见。

三是数据采集与分析系统不完善。区别于DRGs（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费），按疗效付费实际上是基于作为需求侧的患者一端的支付模式改革。在该模式下，中医诊断、特色技术和优势病种只要达到治疗结果的评价标准，即可予以中西医同病同效同价支付，解决了现行按项目付费和DRG付费容易导致中医治疗西医化及定价难以精准体现中医药特色的问题，也体现了DRG支付方式改革的中国特色。

按疗程付费理论上应该是备受期待的良好模式，但推行过程中难度较大，建立疗效评价标准是关键。医疗机构和相关药械产品所提供的医疗服务能否真正达到预期结果，达到不同程度疗效的支付水平会有差异。如何科学、公正、全面地设定衡量疗效的指标任务艰巨。实施按疗效付费要求具备完善的数据采集和分析系统，以准确评估治疗效果，而这在一定程度上受限于当前医疗信息化建设的水平。

四是法律法规与监管配套尚不完善。实践中，符合按疗效价值付费条件的中医病种太少、个别病种入组条件过于苛刻、数量众多的其他中医优势病种无法按疗效价值付费等对患者、中医医院来说都是极大的损失。对此，建议进一步完善相关政策，激励医疗机构加大挖掘整理传承中医特色优势治疗方法的力度。

完善路径

加强组织领导。各级医保、卫生健康、财政部门共同推进中医优势病种按疗效价值付费工作，进一步健全完善政策、细化管理措施。各定点医疗机构则要着手建立与付费方式相协调的院内绩效考核管理体系。同时，医保部门应组织力量完善按疗效价值付费病种的选择、准入、管理及疗效评估等标准，加入体现中医临床价值和临床疗效的指标，重视中医优势病种评价指标的差异性，引导和鼓励中医特色诊疗技术应用，充分体现中西医同病同效的原则。另外，制定中医病种按疗效价值付费考核评价办法及绩效支付办法，体现中医技术服务和中医药价值。在政策执行中，应建立灵敏有度的支付标准动态调整机制，合理体现中医药技术劳务价值和医保基金使用效率，开展中医优势病种单病种质量管理。

全面系统培训。各统筹地区要加强对定点医疗机构的组织指导，开展医保系统、医疗机构及机构内部政策培训，准确把握按疗效价值付费病种的准入标准，严格按照临床路径、诊疗方案开展诊疗工作。各试点地区应出台相应的临床管理规范，明确试点病种的中西医临床诊断标准、出入院标准、住院诊疗规范和中医药主要治疗技术和方法。各试点医疗机构应组织对收治试点病种的相关科室和医务、医保、病案、质控、信息等相关部门开展全员培训，确保相关人员准确掌握管理规范相关要求并正确实施。

规范信息采集上传。首先，各试点医疗机构要根据相关管理规范文件和试点工作绩效考核要求，将中医相关诊断、治疗信息和优势病种临床疗效评价表等功能模块纳入医院信息化建设，修订完善中医病历书写、住院病案首页填写等管理制度，确保采集的信息真实、准确反映患者住院期间中西医诊疗过程。要按照《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语》(GB/T 15657-2021)、《疾病诊断分类与代码（ICD）》（临床2.0版）和《医保疾病诊断分类与代码》（医保ICD-10），规范填报并上传试点中医优势病种诊疗信息，加强住院病案首页和医保结算清单质控，确保相关项目信息完整准确。其次，要强化对定点医疗机构的规范管理，加强对实行病种的诊疗项目、药品使用、医疗费用等运行数据的整理，实时监测按疗效价值付费工作进展情况。

加强应用和评估。各试点医疗机构应注重内部协调联动，医务、医保、病案、质控、信息等多部门齐抓共管，与临床科室紧密合作，积极推进管理规范的应用和实施，强化内部质量控制和数据监测，规范临床诊断和治疗。应明确病种的收入住院标准，明确中医诊断及对应的西医诊断，并根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、辨证施护、规范化住院治疗等，按西医治疗综合评价疗效指标，充分体现中西医同病同效的原则，保证医保基金合理使用，实现医院患者以及医保部门互利共赢。同时对每个中医病种制定监管考核标准，包括医疗护理质量、住院天数、基准点数和“保质期”等。围绕试点中医优势病种中医药内涵、临床疗效和运行效率等重点内容定期开展分析评估。

★★★ 小结 ★★★

按疗效付费机制为医疗支付方式的改革打开了新的视角，它既是提升医疗服务效率和质量的有效手段，也是医疗领域面对诸多挑战的创新之举。然而，实现这一模式的广泛应用仍需克服重重困难，需要多方共同努力，携手推动医疗支付领域的深化改革。

(本文作者来自北京中医药大学法律系)

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