DRG落地后，对于非公立医疗机构、处方药销售和新设备技术会带来什么影响？近日，华福证券一份关于《DRG对美国医疗行业的影响如何》的报告认为，DRG落地后，美国医院行业竞争格局得到优化，运营效率更高、在当地市场地位更高、管理能力突出、组织力执行力优秀的公立医院，以及更注重成本控制和效率提升的营利性私立医院更具竞争优势。

1984年，美国联邦医疗保险（Medicare）正式实施DRG支付方式改革。本文主要分析DRG对美国其他医疗行业产生的影响和变化。

护理机构高速发展

美国住院患者的治疗一般需要经过急性期护理和急性期后护理两大类。急性期后护理机构主要是指为经过急性期治疗后的患者提供进一步护理和康复服务的医疗机构，包括康复（可进一步分为住院康复和门诊康复）、专业护理机构（SNF）、家庭护理（Home Health）和长期护理等。

DRG落地后，美国急性期后护理机构迎来了高速发展。从收入规模来看：康复方面，1986-1994年，美国康复机构的Medicare收入规模从8亿美元增至39亿美元，9年时间规模扩容近5倍，CAGR达21.9%。SNF方面，1986-1994年，美国SNF的Medicare收入规模从5亿美元增至56亿美元，规模扩容超11倍，CAGR达36.7%；SNF的整体收入从286亿美元增至584亿美元，扩容2倍，CAGR为9.3%。Home Health方面，1986-1994年，美国Home Health机构的Medicare收入从16亿美元增至111亿美元，扩容近7倍，CAGR达27.7%；Home Health机构的整体收入从64亿美元增至273亿美元，规模扩容超4倍，CAGR为20%。

从机构数量来看：1990-1996年，美国康复机构总数量从813家增至1048家，CAGR为4.3%；SNF机构总数量从10508家增至15553家，CAGR为6.8%；HomeHealth机构总数量从5793家增至9886家，CAGR为9.3%。

华福证券分析认为，DRG落地后，美国急性期后护理机构高速发展的原因主要有三点:

一是很长一段时间内，急性期后护理业务仍沿用原来的成本加成制支付模式，医疗机构更愿意将患者资源转移至该业务，因此该业务需求大幅增长。

二是急性期后护理业务本身的利润率并不高，甚至可能处于亏损状况，但通过协同效应，急性期后护理业务能够有效提升医院PPS（预付费制度）业务利润率，进而提升整体净利润率。以康复业务为例，1989年美国医院康复部门的平均利润率为-13%，低于同期美国医院平均PPS利润率2.0%和平均整体利润率3.8%，但是设有康复部门的美国医院平均PPS利润率为4.0%，平均整体利润率为4.1%，均高于平均水平。出现这种现象的核心原因在于康复业务采取成本加成制支付模式，医院通过缩短病人住院日、增加康复床位使用天数，将更多的治疗流程转移至成本加成制的支付模式当中，在不改变原有治疗方式的前提下，保证收入规模和利润率水平。

三是急性期后护理业务支付模式设置了激励机制，新进入者在前两年能够实现较好的收益，因此有大量机构进入该市场。

处方药销售快速增长

DRG并未对美国处方药销售增长造成明显影响，相反，美国处方药销售在DRG落地后呈现加速迹象：1980-1983年，美国处方药销售额平均实际增速为6.0%，1984-1997年平均实际增速提升至8.4%。其中，1984-1990年为9.3%，1991-1997年增速略下滑至7.5%，但从1994年开始逐年呈现加速趋势。

华福证券分析认为，这一时期美国处方药销售额能够保持较快增长的原因主要为：一是商业保险逐步承担更多的药品支付压力，居民自费压力减轻，用药需求得以释放。1980-1997年间，美国处方药支出中个人商保占比从14%大幅提升至45%，居民自费占比从72%大幅下降至34%。1991年管理式医疗保险计划逐步替代传统医疗保险计划后，由于HMO（美国的健康维护组织）针对药品多采用共付额而不是共付比例条款，居民自费压力大幅减轻。

二是这一阶段有多款重磅药品面世并实现销售的快速爬坡，同时面向消费者的药品广告支出快速增长。

三是对美国支付方和患者而言，药品是比服务治疗更具性价比的选择。比如在慢性病治疗上，商保公司往往会要求医疗机构提供药物而非服务治疗。

新技术入院未受影响

DRG并未影响新设备和新技术的入院和推广。在DRG落地前，美国相关部门曾担心DRG会影响新兴设备和技术的入院推广，但从实际情况看，这种担忧并未发生。以心导管术等8项新技术为例，DRG落地后，这8项技术在美国医院的普及率仍维持上升势头。

出现这种情况的原因主要有两点：一是新兴技术对医院边际成本的影响并不显著。1992年，上述8项技术给医院Medicare住院业务整体增加的边际成本约为3.66亿美元（不包括设备购置成本），占当年医院Medicare住院业务总成本的比例不到1%。事实上，从1988年有统计以来，每年新技术给当年住院成本带来的边际变化均小于1%。

二是医院出于市场份额和行业地位等考虑，愿意以少量的亏损来换取新技术的推广。

三是Medicare对新技术有额外的支付补贴，从平均水平来看，足以弥补新技术带来的超额成本。

小结

整体来看，美国实施DRG支付改革后，门诊、康复、护理、家庭健康等业务实现了高速增长。一方面，美国医院将原先需要通过住院进行的治疗流程转移至门诊（如检查）、康复、护理等不使用 DRG支付的部门，带动了相关业务的增长；另一方面，由于医院可以扩建的产能空间有限，仅靠自身无法承接所有的非DRG业务需求，因此有大量需求被动溢出至非医院医疗机构，如日间手术中心、独立康复医院、独立护理机构等，带动了行业整体的高速增长。

此外，商业健康险成为重要的支付方，带来显著增量。无论是医疗机构、医生还是患者，都需要商业保险成为支付方中重要的一环：医疗机构和医生需要商业保险来分摊成本压力，患者需要商业保险来覆盖更多未满足的治疗需求。在需求的推动下，商业健康险迎来快速发展期，在支付端成为医疗行业增长的第二曲线。

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