国家医保局等四部门近日发文，在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查（以下简称“飞行检查”）工作，每省确定2个城市作为被检城市，重点检查2022～2023年期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

业内人士认为，随着医保基金飞检进入常态化，今年的飞行检查体现了广覆盖、随机性、突出重点、健全长效机制等特点。

突出随机性

据了解，今年飞行检查首次开展“回头看”，从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行检查，引导定点机构加强内部管理。中国药品监督管理研究会药品治理体系研究专委会委员张昊认为，“回头看”检查体现了闭环管理，督促定点机构问题整改到位。同时突出随机性，多次强调在被检城市、被检机构中随机抽取。“飞行检查通常具有隐密性、随机性、灵活性等特点。目的是避免某些形式主义，从而发现被检查对象的实际情况，及时依法予以查处，避免出现严重的社会危害。”张昊说。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，随机抽取5个省“回头看”，同时在这些省份抽取1家定点医疗机构进行检查，既体现了公平公正，也起到了警示和威慑的作用。2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议强调，2024年专项整治工作要强化高压震慑和飞行检查，其中，虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为被列为整治重点。

从近年飞行检查情况来看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有以下几种情形：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

针对定点医疗机构，今年飞行检查重点新增了重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域。张昊认为，这是回应近年来飞行检查发现的问题，这些领域因涉及较多高值耗材使用、高新技术应用以及复杂的诊疗流程，一旦出现重复收费或超标准收费等问题，将对医保基金安全产生影响。

“由于精力和时间有限，抽检的随机性意味着谁都可能被抽中，避免有些机构抱有侥幸或懈怠思想。这也告诫大家，在平时就要主动自觉规范使用基金。”金春林表示。

完善内部管理

今年是定点零售药店纳入检查行列的第2年。针对定点零售药店，今年重点查处虚假购药、参与倒卖医保药品和串换药品。

随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现了普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加。倒卖医保药品行为则由来已久，多年来一直顽疾未除，涉及地域广、涉案金额大、参与人员众多，并逐步呈现链条化、系统化及专业化等倾向。

张昊表示，将虚假购药、参与倒卖医保药品、串换药品列入重点查处范围，一方面体现了医保基金监管的靶向性以及提升监管效能的现实需要，另一方面也揭示了药品零售领域存在的典型性、突出性问题。其建议，药店合规经营要做好以下三点：一是探索使用智能管理系统，主动对医保违规行为强制拦截，例如串换药品等。二是坚决进行问题整改。对之前医保部门检查存在的问题，逐一整改到位。三是完善内部管理制度。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，进一步完善实名购药管理、处方药购买管理等制度，提高服务能力和水平，形成良性竞争的商业环境。

一位药店负责人表示，对药店经营来说，目前在飞行检查过程中存在的最大困难是药店的收款系统与医保系统数据不同步。对此，该负责人表示，正在与当地相关部门沟通解决。同时，在日常的门店运营中，坚持按公司下发的制度进行标准化运作和管理。包括门店严格按照分区陈列、店内员工养成按批号发货习惯、确保账货批号相符等。“药店要做好合规经营，首先要在思想上长期绷紧这根弦，不能有丝毫松懈，也千万不能有侥幸心理。从某种意义上来讲，就是要坚持‘墨守成规’不动摇。”该负责人表示。

覆盖范围广

医保基金使用主体多、链条长、风险点多，在覆盖地区和机构方面，2024年的国家飞行检查坚持地域广覆盖和医保基金使用主体（公立定点医疗机构、民营定点医疗机构和定点零售药店）的全覆盖。原则上，各省省会城市和直辖市必查，同时关注医保基金使用量大和医疗资源丰富的地区和机构。此外，明确提出采取“国家组织、各省交叉、属地配合”模式。张昊表示，这进一步强调了国家组织推动、增加部门协同联动，提升了国家飞行检查的“聚合力”。

《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》要求健全长效机制，强调要认真研究问题背后的体制机制障碍，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。金春林表示，检查、治理不是最终目的，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节才是根本。“不仅要对过往问题进行总结，也要对当前的医疗环境变化作出积极响应。因此，每一次飞行检查之后，都要进行制度的建设和完善。”

金春林举例，医疗服务价格管理与DRG支付改革促进了医疗服务的标准化与费用控制，对公立医院高质量发展起到了积极促进作用。但同时也暴露出一些问题，如价格杠杆功能发挥不充分，各省的项目数量、结构、内涵和结构不统一等，尤其是在重症医学、麻醉和肺部肿瘤治疗等领域，容易成为医保基金滥用与监管漏洞的集中地带。其建议：“尽快建立完善医疗服务新项目、新技术的准入机制，出台DRG除外目录等，从而促进医疗资源的有效配置，保障参保人员的合法权益。”

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