编者按：近日，关于产科业务如何发展的话题引起业内关注。有的医院产科业务在萎缩，产科医生工作量锐减或转岗；而有的医院，产科床位处于“约满”状态。

《中国卫生健康统计年鉴》显示，2019-2021年三年间，全国妇产（科）医院数量在下降，到2021年时跌破800家。当前，公立医院发展面临不少压力，产科业务如何承担好托底责任，正考验着医院治理方与管理者的改革落地速度。

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家庭化产房服务专业并重

部分医院产科业务一床难求，有些医院则出现萎缩，这样“冰火两重天”的境遇，原因总体上可以归纳为三方面：一是关键资源分配与服务能力的差距加大；二是公立医疗系统既有的服务理念、运营模式及支付改革脚步没有跟上人口出生红利减少的速度；三是头部医院虹吸效应明显，其中包含民营医疗机构瓜分的市场份额。

产科业务的发展是母婴安全健康的堡垒，事关千家万户的幸福，产科业务转型的核心其实就是回归公立医院高质量发展的导向。

产妇是不是病人

妊娠周期与疾病的不同之处在于，它代表着一个家庭迎接新生命的喜悦与期待。抛开特殊分娩与意外事故，笔者认为，产妇并非需要“救治的病人”。

以前，第一个拥抱新生命的角色是“接生婆”，很多准妈妈在家生孩子，到了分娩时间家人去请接生婆，这个职业比护士和医生出现得更早，助产人员相伴新生命的诞生而存在。直到20世纪初之后，孕妇分娩才进入医院，在健全的医疗安全管理制度下保障母婴安全。

许多研究表明，母婴分离对母婴之间的感情起到了消极作用。1981年，一种以家庭为中心、以单病室为主的系统性产妇护理模式在美国兴起。这种模式一方面降低了分娩的风险，一方面也提高了孕产妇及其家庭的获得感。20世纪90年代末，很多国家逐步将产科模式转变成“以家庭为中心的产科服务”（Family-Centered Maternity Care，简称FCMC）。其中，澳大利亚使用FCMC模式的产科占到95%。随后，家庭化产房的服务模式也陆续在我国的北京、上海、深圳出现。

2018年，《母婴安全行动计划2018-2020》将陪伴分娩提升到了新的高度，明确指出倡导温馨舒适分娩——也就是国际先进的家庭化产房FCMC理念。但受限于资源、空间和能力的影响，这样的模式并未成为我国公立医疗服务体系的主流。

民营分食有限份额

产科业务存在于公立医疗系统，而供给端（孕产妇就诊）又分散于综合医院、专科医院、妇幼保健院，形成了公立医疗系统与民营医疗机构分食有限份额的局面。

过去，产科已经形成了综合型和专科连锁型两种发展模式。不过，虽然国内综合医院都设有产科，但由于优质资源较少，导致一床难求，尤其是在一些三甲综合医院供需不平衡更加突出。跟疾病诊治相比，分娩技术具有较低技术门槛的特性。近几年，妊娠家庭对于高水平服务质量的需求逐渐增加，催生了大量民营妇产医院。妇产医院的火爆，备受资本、民营医院青睐，但也凸显了部分医院的业务发展空白。

随着国内生育率的下降，过去一床难求的情况正在改变，产科接诊人次持续下降，致使业务量在人口红利有限的情况下面临压力。当前，从营利性和非营利性医疗机构的差异来看，医院利润水平存在较大差异，医保范围内的诊疗项目利润率水平相对较低，而非医保范围内的医疗服务项目利润率水平相对较高。整体上看，虽然妇产科服务人次明显下降，但行业营收仍有一定的体量。相关数据显示，2021年我国妇产科医院的事业收入（不含财政拨款收入）达341.51亿元，相较2018年增长4.7%。 

创新管理模式

3月底，国家卫健委发布关于加强助产服务管理的通知强调，公立医疗机构要承担产科服务兜底责任，从六个方面对加强助产服务提出具体要求。产科突围要解决创新管理与转变诊疗模式的问题。支付政策的改革是激活产科突围业务发展的关键动力，服务能力的提升更是离不开新文化临床实践的落实。

支付政策改革迫在眉睫

公立医院的高质量发展不仅是实现“健康中国”的必由之路，更是提升医疗卫生服务能力、深化供给侧改革的关键一环。而公立医院高质量发展是以改革创新为根本动力，通过政府投入、医疗价格、医保支付、薪酬分配等综合改革，建立完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，推动完善医药卫生体制改革相关配套，为公立医院持续发展提供不竭动力。

以家庭为中心的产科服务模式被视为基础医疗以外的医疗服务项目，从促进公立医院发展的积极面而言，放开部分分娩有关的自主定价审批，对妊娠特需提供另行收费的政策支持，不仅不占用医保单病种收费的总额限制，也不影响病种付费的赔付比例。

服务能力提升是专科发展核心

以家庭为中心的产科服务是学科、人文、服务三者的结合点，为产妇提供家庭式的人文关怀是基本素养，不是特需，更不是特权。过去，把产妇当作病人，在需求大于供给的时代，孕妇躺在拥挤的病房或者走廊上加床也不足为奇。然而，在新的发展环境下，服务理念转型与专业能力提升的重要性凸显。除了有别于传统病房的硬件配置外，家庭化产房的核心内涵其实也包含了服务流程的全面优化，特色护理要从传统模式转型为以产妇为中心，这些新文化的临床实践不能局限在资源配置层面。

在医疗服务环节中，传递家庭关怀元素是核心，切勿比拼病房内有多大的电视机、多好的沙发、多完备的家电用品、微波炉，提升服务能力才是产科专业发展更具竞争力的核心。

对产科发展而言，完善服务购买机制，不仅为医保基金减轻负担，也为优质公立医院提供更好的业务发展空间。同时，要加强对服务能力的支持，提高业务质量监管渠道覆盖，让更多公立医院有条件做好业务转型，让人民群众更好地享受公立医疗系统的优质专业服务。（中国医院绩效改革研究院副院长 李信仪）

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日本妇产科转型经验

随着老龄化和少子化的同步到来，妇产科的发展也将面临前所未有的挑战。一方面，由于女性寿命的提升，妇科的需求有明显提升；另一方面，由于出生率的持续下行，产科的需求大幅下降。在医院，单纯的产科比例将不断缩小，但妇科或妇产科仍将获得持续的发展能力，科室数量和规模的下降较为缓慢。不过，医院的转型也很关键，如果能抓住市场需求的轮动，妇产科仍将获得较强的发展。笔者以日本市场为例做一简要分析。

需求变化

随着出生人口的锐减，日本妇产科需求发生了明显变化：妇科获得进一步增长，产科也出现了变化。

一是高龄产妇大幅增加。根据日本妇产科学会的数据，2000年之后，30岁以下的产妇数量长期低于50%，而且逐年降低。2018年之后，35岁以上的产妇占比已经超过30%。

二是妊娠期意外并发症增加。从2001年的21.4%上升到2010年的32.2%，上升幅度较快。

三是高危孕妇数量增加。由于高龄产妇和并发症增加，高危孕妇数量占比从2011年的3.1%上升到2016年的15.5%。

四是孕产妇死亡原因发生变化。2010年，29%的孕产妇死亡来自产科危象出血，但2020年这一比例已经下降到只有15%，脑血管和心血管导致死亡的比例在增加。然而，比例增加最快的是自杀。大约有4%的孕妇需要心理干预，围产期母婴中心需要24小时提供心理治疗，但能提供精神治疗的产科医疗机构不到40%。

应对举措

随着需求的变化，医疗机构的应对举措集中在三点：医疗服务流程再造、围绕高危产妇和新生儿重症建立服务、改变医生工作方式。

首先，医疗服务流程需要再造。由于出生率减少和孕产妇向大龄集中，原先的服务流程难以满足市场需求，需要进行变革。由于出生率下降，很多医院虽然保留了产科，但无法保留完整的产科病房，只能与其他科室共享病房，变成“混合产科病房”。即使在围产期母婴医疗中心，混合产科病房也占了近一半（47%）。不过，在大都市区的大医院，混合产科病房的数量相对较少，只有24.4%，而中小城市的混合病房则超过50%，达到56.4%。

面对混合产科病房，医疗机构需要在一个病区内尽量采取单元管理，从而与其他专科的床位进行隔离。更重要的是，要单独建立产科管理的标准和规则，配备专职的护士和其他护理人员。在产科需求淡季，护理人员也可以为其他病人提供服务，从而降低医疗机构的人力成本。另一方面，由于很多医疗机构已经将产科床位关闭，这些机构可以和有床位的机构合作，主要提供产前和产后的检查和护理。

其次，由于高龄产妇增加，产科重点从简单的接生向高危产妇和新生儿重症转移。第一，由于高危孕产妇增加，医疗服务需要多学科的协同，不再仅限于妇产科医生提供服务，也需要心血管和精神科等专科医生和护理人员的支持。日本建立了对流产和死胎的产妇进行心理干预的制度，并在一些地区的相关医疗机构设立了咨询台。第二，新生儿护理成为另一个焦点。新生儿护理的主要挑战是重症，日本政府将提高新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）的数量作为发展重点，NICU的数量从2014年的每万活产儿30.4张提升到2020年的40.4张。不过，NICU的分布仍然不平衡，约40%的地区围产期母婴医疗中心为小型NICU，床位不足6张，日间主要负责NICU的医生数量也较低，35%的机构负责医生不足2人。由于小型NICU的服务能力不足，未来将出现整合潮流以提高服务质量。在NICU待过的新生儿即使在出院后也需要持续护理，日本还建立了NICU住院儿童护理协调员，为院内外事宜提供支持，包括出院后如何与当地医疗机构协同以及如何在家进行持续治疗和护理。

最后，医生工作模式变革。由于产科需求锐减，日本产科医生的供给不足，医生兼职成为主要的运营模式。日本70%的新生儿在有兼职医生的医疗机构出生。从兼职产科医生的雇佣比例来看，综合医院最高，达到72%；诊所最低，只有53%。而综合医院围产期母婴中心和地区医院母婴中心的比例分别在67%和60%。可见，越是大型医院，兼职的比例越高，对成本的考虑成为雇佣兼职的主要动力。

另一方面，助产士在产科也非常关键，日本大力提高有助产士的医疗机构数量。提供院内助产服务的医疗机构数量从2011年的110家提升到2020年的144家，提供助产士门诊的医疗机构数量从2011年的495家上升到2020年的574家。

总体来看，在新生儿减少带来的挑战下，日本妇产科的应对策略集中在满足需求的轮动转换，在高龄产妇大幅增加的市场趋势下，通过再造服务流程以围绕高危产妇和新生儿重症来推动自身科室的转型。在转型过程中，医院、医生和助产士及护士都找到了新的定位。（赵衡）

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顶板和底板缺一不可

服务对象减少，服务难度却在提升，这就要求医院必须转型。而产科转型的根本在于医护的转型。一方面，晚婚带来的高龄妊娠、孕妇慢性病及自身免疫性疾病合并妊娠等愈加复杂的分娩情况，是产科面临的现实难题；另一方面，孕妇对产科及孕产体验的期待更加多元。挖掘产妇的需求，找到新增长点，亦是产科的重点任务。

眼下，不少头部妇产专科医院通过整合全院医疗资源，将产科服务线延长。如立足孕妇的切实诊疗需求，开设早产中心、盆底中心等，并设立产科睡眠障碍门诊和新生儿家庭陪护病房，将诊疗服务贯穿产前、产时、产后的各阶段。

专家表示，产科涉及预防医学，医护人员希望所有孕妇都能在没有并发症、不做手术的情况下顺利分娩；同时产科又是临床医学，手术量、手术级别等是不可避免的考核指标。如何探寻两者间的平衡点，给予产科医护信心和力量，在当下显得尤为紧迫和重要。

在业内，不少专家达成的共识是：放眼全国，一方面，需要有人承担起疑难危重孕产妇的救治工作，在一个区域内建立几家中心，这是“顶板”；另一方面，要有人承担基本产科的服务，这是“底板”，底板不一定要密布，但必须扎实。即有一批人要储备着，有一群人必须托底。这无关考核，无关收入，毕竟，产科是一种公益属性极强的公共服务保障，不是一门生意。

（摘编自《文汇报》）

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