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六部门联合开展医保基金违法违规专项整治

发布时间:2024-04-24 15:46:01作者:来源:国家医保局来源:医药经济报

近日,国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》(以下简称《方案》),在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

基金使用生态环境改善

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。国家医保局持续推进医保领域违法违规问题系统治理,专项整治工作从单打独斗到协调联动,从被动应战到主动出击,从点上整治到面上治理,从案件查办到机制建设,综合治理态势初步形成,医保基金使用的生态环境得到了较大改善,“明目张胆”的骗保行为得到有效遏制。

规范治理任重道远

医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点,当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段。一方面,骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。比如个别医院以“免费接送”“包吃包住”“出院送药送钱”为噱头吸引城乡居民住院。在虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等环节分工明确,甚至设立专人负责“应对医保检查”,组织化、分工化程度越来越高,团伙化、专业化特征愈发明显。

另一方面,“跑冒滴漏”仍然存在,规范治理任重道远。比如违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费等情况仍多发频发。此外,随着医保改革深入推进、惠民政策不断深化、门诊统筹全面推开、跨省异地就医快速普及、DRG/DIP支付方式改革深入推进、长期护理险逐步推开,基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。总的来说,基金监管形势依然严峻,维护基金安全任重道远。

发挥合力确保效果

《方案》对此次专项整治工作的指导思想、工作重点、部门职责分工、工作举措、工作要求等都进行了明确,并重点强调以下内容:

坚持问题导向,突出整治重点。一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为,开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材,动态监测基金使用情况,重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,全面开展自查自纠。

坚持宽严相济,依法分类处置。对恶劣欺诈骗保犯罪行为,依法从严重处。对一般违法违规问题,以规范为主要目的,综合运用协议处理与行政处理,持续推进问题整改。国家医保局将制定有关领域问题清单,督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

坚持守正创新,强化数据赋能。坚持传统监管方式和现代化监管方式相结合。国家医保局将持续发挥已验证有效的大数据模型的作用,筛查分析苗头性、倾向性、趋势性问题,实现精准打击。开展好医保反欺诈大数据监管应用试点工作,探索药品追溯码在医保基金监管中的应用,加快构建更多高效管用的大数据模型,推动大数据监管取得突破性进展。

坚持部门协同,发挥监管合力。在去年联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上,邀请最高法加入专项整治,进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接。持续健全与公安、财政、卫健部门的数据共享、线索互移、联查联办机制,强化联合惩戒,推动行业治理。

坚持标本兼治,健全长效机制。国家医保局将筹备建立基金监管“方法库(经验库)”,总结提炼问题类型、作案手法、检查路径、大数据监管模型等,持续提升基金监管风险识别和查处能力。探索将专项整治工作与信用管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任,促进医药机构不断完善内部管理制度,自觉规范医药服务行为,合理有效使用医保基金,共同维护医保基金安全。

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