发布时间:2024-04-24 15:15:32来源:医药经济报
近日,国家医保局等六部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,重点药品耗材使用继续成为监管重心,推动医保基金合理使用的大网持续铺开。
医保基金使用逐步规范
国家高度重视医保基金监管,先后颁布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》,为基金监管提供了法律准绳和法治利器。
2023年,国家医保局等五部门曾联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》,120个医保结算费用排名靠前的中西药品、耗材作为重点对象被纳入监管范围,包括人血白蛋白、阿托伐他汀、贝伐珠单抗、甲磺酸奥希替尼片、血液灌流(吸附)器及套装、磁定位治疗导管等。并对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处,医保药品基金使用逐步规范。
值得关注的是,《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》显示,医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材继续列为2024年医保基金监管的工作重点。而对于重点监控品种,国家卫健委已陆续发布两批国家重点监控合理用药目录。
有企业提到:“产品被列入重点监控目录后,销售收入连续几年持续下降。”业内人士认为:“当前对重点品种实施动态监控,如果用量和金额量大,一些品种会被调入,销量下滑后,也有一些品种会被调出,企业需要灵活应对。”去年,吉林敖东的注射用核糖核酸Ⅱ被调整出重点监控目录,吉林敖东表示,解除一年观察期后,将加大营销力度,恢复产品在临床医疗机构的使用,并充分挖掘核心大品种群、重点品种群、潜力品种群的市场价值,积极探索新形势下的销售模式。
全链条开展大数据监管
“一系列措施的目的都是为了减少过度使用药品,规范其使用。”在华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授姚岚看来,药品要回归本质属性,进院后就是医院和医生治疗疾病的手段。要引导医疗机构因病施治,通过真实的疾病和临床需求,推进药品合理使用,做到“不需要且再便宜的药品也不能浪费使用,而药品再贵只要有需求也要及时应用”。
她认为,未来在整个医疗服务过程中,医保基金支付占主导地位。因此,在整个医疗行为过程中,要更加合理、高效地使用医保基金。医保支付方式改革通过有效控制浪费,能够规范医疗行为,提高医疗质量,同时,规范的高质量医疗行为又能够促进医保的平衡可持续,形成协同发展。更为重要的是,要让医保基金结余成为医疗机构收入的主要来源,促进医疗机构回归公益性本质。
另有专家提到,需进一步提升医保基金大数据监管和智能监管能力。随着监管手段不断丰富,如何用好这些工具是关键。“信息化时代,医保数据非常庞大,需要依靠智能化手段强化监管水平。”
2022年,国家医保局就开始探索大数据监管,深度挖掘数据内在联系,积极构建大数据分析模型。据了解,今年国家医保局将继续运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索,探索药品追溯码在医保基金监管中的应用,构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线。(相关报道详见5版)
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