编者按： 医保支付方式改革是调节医疗服务行为，引导医疗资源配置的重要杠杆。作为深化医改的重要任务，医保支付方式改革的脚步正在加快。根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。近日，国家医保局官网刊发了湖南省医保局医药服务处李跃芳撰写的关于DRG/DIP误区的文章，回应业界相关质疑声音。

误区一  医保部门要控费

DRG/DIP不是控费手段。DRG/DIP将是医疗生态领域的整体重塑，相向而行，占据主动，才是更有利的应对、更合适的解法。

一般来说，一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用相对固定。也就是说，一个数百万人口的地市级，住院总费用、住院病种的变化不会特别大。

医保承认过往的合理性，然后以一定的速度测算这个地区的住院医保支出。如：2022年假设甲地区住院医保基金支出是A，住院总费用支出是B，那么预算2023年该地区住院医保基金支出为A*（1+7%），继而得出该地区住院总费用为A*1.07/（A/B）=B*1.07。对于医院而言，总的住院费用是增长的；对于患者而言，总的住院费用是可期的，应该是一个多赢的结局。

由于经济社会在增长，医疗行业、医疗需求随着经济社会的发展也在持续增长；同时，经济社会增长是有限的，不抑制这种增长，群众就会觉得看病住院越来越贵。但是，医疗市场具有单向性、不透明性，群众在医疗领域没有议价权，如果没有适当的管制，这个增长速度将可能以两位数以上的百分比持续增长。

对统筹区的所有医疗机构而言，在DRG/DIP支付后将获得比前一年多若干百分比的份额。据笔者观察，一般都高于7%。这也就意味着，大家整体能够得到的，将是比前一年多7%以上的住院收入，亦即从行业来讲收入是可预期的增长，如果医疗机构能够压缩成本，遏制不合理诊疗，这个增长是更加可期的。但是，这只是可预期的增长，到底谁能够在这个增长甚至这个基数上得到更多，或者是获得有限，靠的或者说考的就是医院在DRG/DIP体制下的管理水平。从医疗机构角度或者从病组角度，谁能够在承认过往的基础、在治愈患者的前提下有更大的盈余，谁就能够脱颖而出、获得奖励。

误区二  捆住医生的手脚

DRG/DIP付费后，收治的病人类型、病情大同小异，只要精研医术、控制成本、合理诊疗，节约下来的费用将由医保从激励、结余的角度予以补偿和奖励。

“有了病种付费标准后不知道怎么看病，总感觉被捆住了手脚”“面对病种付费标准感觉心慌慌，生怕一不小心过了线”……当下，有这种感受的医疗机构和临床医生不在少数。这也是当前对DRG/DIP改革最大的误解之一。

从本质上讲，DRG/DIP就是一套分组方案、一种组合逻辑，将过去杂乱无章、千变万化的每一个病例，归入到有序、有限的若干组中，然后用病组（病种）的概念去管理、去付费。尽管分组逻辑、颗粒度有所不同，但病组（病种）的概念是相通的，从付费角度来看，其遵循的基本逻辑法则也是一样的，都是按照历史数据得出的平均数法则。从测算确定病组（病种）的过程来看，每一个病组（病种）都会包含历史数据中的若干具体病例，其支付标准就是用这些病例的相对平均来确定的。

支付标准往往高于一些简单病例、低于一些复杂病例，其本身就不是这个病组（病种）的最高限额，收治患者的费用高于这个标准是再正常不过的一个事情。从医疗机构角度讲，一定还会收治很多本身费用标准低于支付标准的病例，在这些病例上得到了盈余的奖励，也理应正常收治和诊疗那些可能高于支付标准的病例。

事实上，DRG/DIP并不鼓励临床医生去研究病组和支付标准。从理想的角度来讲，临床医生只管专心治病、合理诊疗，凭借自己的医术和医德治好患者即可。从最科学合理的角度来说，该用什么药就用什么药、该住多少天就住多少天。

而临床医生惦念着病组和标准，可能导致医疗行为的变异，导致治疗服务的不足，最终伤害的是医院的声誉，甚至被投诉、被监管。更有甚者，如果医疗机构将DRG/DIP的盈余奖励与医生绩效直接挂钩，无异于杀鸡取卵、竭泽而渔，还可能直接导致医生从个人利益出发损害患者利益，继而对医疗安全、医疗质量、医院口碑、医院影响力等产生严重负面影响，得不偿失。

医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异，完全可能出现少部分患者治疗费用远超病组标准的情况。对此，DRG/DIP专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对于一些特殊情况，经医疗机构申报还能够纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算。高倍率病例怎么定义？比例应该是多少？这些都是技术问题，都是可以调整的。

误区三  患者自费不用/不该纳入

医保支付方式改革必须把患者自付考虑进来，一体制定更加科学的支付标准，从而防止和减少过度医疗、转嫁患者费用等情况发生。

DRG/DIP付费涵盖患者自付费用，即自付费用同样包含在DRG/DIP的标准中。以DRG为例，一般情况下，某DRG病例结算金额=权重*费率*医疗机构系数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用。也就是说，在某个纳入DRG管理的病例上，其DRG支付标准就是医院能够获得的全部医疗费用，这个支付标准由患者自付、其他资金支付（如大病保险、医疗救助等）以及统筹基金共同承担。

在这个过程中，患者是无感的，依然是按照政策范围内费用按照报销比例进行自付。简单来说，即DRG/DIP改革不存在医疗机构将费用转嫁到患者身上的可能，自付费用同样被列入了改革覆盖的范畴。

这些年，医药费用的增速高于物价上涨指数和经济社会发展增速。控制医药费用过快增长，是整个医疗、医药、医保行业共同的责任。由于医患之间的信息不对称，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的，但很难说是理性的、科学的。医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。如果不把患者自付纳入DRG/DIP中来，出现因为需求诱导、强制消费而导致患者费用增加的情况，那么普通患者自付的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈，改革也会成为一句空话。

面对现实情况，医疗机构、医药行业应该努力寻求最优解。比如，医院应该尽可能多用医保目录内的药品、项目和耗材，药品行业相应地尽可能把产品纳入到医保目录中成为医疗机构的“优选”，尤其是在门诊统筹正在迅速扩面、快速增长的阶段，更应该认清这个大趋势。

DRG/DIP改革的效果需要时间检验，初期的焦虑、不适是不可避免的，但走过去后的相互认同、同向发力也是可以预见的，这点在国家试点城市已经显现。

（摘编自国家医保局官网）

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