“国家将统筹提升卫生健康服务能力，到2024年6月底前，以省为单位全面推进紧密型县域医共体建设。”3月下旬，国家卫健委在例行新闻发布会上吹起冲锋号。按照统一部署，全面建成医共体要推动“人员、技术、服务、管理”4个下沉，关键是专业人员的下沉，让更多常见病、多发病能在县域内得到解决。

可以预见，医共体的全面推进必然带来医保支付方式的多元化融合，同时加深县乡村医疗服务的协同联动与用药的高度衔接。

总额付费下的处方指引

据悉，截至目前，我国基层医疗卫生机构诊疗人次占比已达52%。针对医共体医疗服务下沉的大趋势，《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，并将加强考核，完善结余留用机制。结余资金为医共体业务收入，健全合理超支分担机制。对适宜基层开展的部分病种探索不同层级医疗机构同病同付，继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策。

有专家认为：“‘三医’政策的总体导向将更加精准，尤其应合理分配所辖县区医共体的包干额度，科学核定住院和门诊基金支出预算，引导临床医生的处方行为。”他建议，住院报销比例向基层医疗机构倾斜，探索医保基金对适宜基层的门诊日间病床按病种付费，筛选病种、确定定额标准和支付比例，医疗与医保政策协同撬动资源配置。

而医共体的推进势必将改变处方前置审核、处方点评。如沈阳率先开展“DRG双控管理”模式，即根据医保基金收支设定全市总量，再根据高人次轻症病组设定目标性总控组，重点管控轻症患者无序住院。同时，总控组实现“同城同病同价”，引导不同等级医院调整重症、轻症病种结构，规范诊疗行为。

值得关注的是，目前各省地级市职工和居民统筹基金结余率普遍不高。首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍此前指出：“医保支付改革应与地市级统筹及县域医共体协同推进。如区域总额预算下多元复合支付方式，住院则按照DRG/DIP付费，长期住院的则按床日付费，不宜打包的按项目付费；门诊部分则按照人头付费或按病种付费做门特门慢；普通门诊采取按人头付费与家庭医生签约服务相结合，其他按项目付费。”

不过，前述专家也提醒，要警惕政策合成谬误，形成“三医”合力。

重疾下沉的用药新需求

从目前的改革大势来看，国家蓄势正进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症的诊治能力，这一信号也给药品市场带来新机会。

以安徽省滁州市天长市为例，其探索医共体建设将近10年，目前县域内医保基金使用占比在75%左右，天长市人民医院刚成功完成一例高危患者的经导管主动脉瓣膜置换术。未来，会有越来越多重疾患者的诊疗下沉到县域。

尽管县域及乡镇卫生院药品销售额占全国药品销售额的比重有限，且市场较为分散、配送难度大，但变化正在潜移默化：县域市场与基层乡镇卫生院内外资企业的比较优势此消彼长，医共体内上下联动，未来市场的处方行为在变，用药目录也在变。恒瑞医药董事长孙飘扬月初呼吁以慢病为切入点，加强基层医疗机构创新药的应用。而以辉瑞为代表的跨国药企也在县域市场抢占肿瘤领域制高点。

复星医药国内营销平台副总裁朱均表示：“创新药产品的商业化需要有‘四力’：一是产品力、二是准入力、三是营销力、四是运营力。如复星在县区级纯销商业达数百家，能全面覆盖诊所、药店、乡村卫生室、城市社区卫生站等，探索终端直营。”

需要正视的是，随着医共体的全面推进，不少地方基层用药市场已在收缩。如湖南省目前开始执行基层用药清单，并不得采购清单以外的药品。前述专家称：“医共体与医保支付协同面临着现实考验，如医保支付的多样性与医共体结构的复杂性，包括县域医共体的紧密程度与总额预付的关系等，同时也有总额预算充足性、支付兼容性、结余留用激励性等方面的协同，包括促整合、优配置、强能力、提质量、控成本、保健康。”

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