近日，美国连锁医院巨头Community Health Systems Inc.（CHS）披露，其正接受美国司法部（DOJ）调查，提交有关住院患者入院、透析等相关数据信息。这并非CHS第一次被美国司法部“盯上”。2018年，该企业便因医保欺诈、强迫医生以不当方式提高急诊科患者住院率等行为被指控，随后支付2.62亿美元和解金。

CHS公司的不当行为只是美国医疗保健欺诈的一个缩影。根据近日美国司法部民事部门发布的年度欺诈统计数据显示，2023财年超过18亿美元的和解和判决与医疗健康问题有关，约占总追回金额的三分之二。

联合执法严打骗保

在美国，打击欺诈骗保主要采取混合立法规制模式，即专门法与一般法相结合、欺诈行为类型认定与制裁措施并用。其中，《虚假陈述法》（the False Claims Act）禁止医疗服务供应方故意或唆使他人提交虚假申请以获得政府公共医疗保险计划补偿，主要针对账单类欺诈行为。

美国司法部2023财年欺诈统计数据显示，医疗行业欺诈涉及主体包括综合医疗健康集团、盈利性医院、药店、康复医院、特殊护理医院等。值得注意的是，在司法部相关声明中，医疗保险优势计划（MA）的风险调整措施被视为该部门最重要的优先事项。

结合美国监察长办公室（Office of Inspector General）最近更新的综合医疗保健集团监督战略计划和即将发布的MA指导文件，会发现美国政府正在审查MA计划并持续进行风险调整。今年1月，监察长办公室表示，将加强与其他兄弟部门接触，可能进行联合执法，以严管欺诈行为。

有行业律师指出，对MA计划积极进行风险调整审计非常重要。随着美国司法部开始严格把控医保赔付，预计未来监察长办公室、美国联邦医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）和司法部将在MA编码提交审核方面积累更多经验，处理医保欺诈的可行性手册将出台。

政府检查将再加强

为了激励第三方举报欺诈行为，《虚假陈述法》设置了 “共分罚金”条款（Qui tam），即“吹哨人”制度，允许相关人（一般是被举报人的同事、员工等）基于怀疑、推测或零星信息代表政府起诉医疗服务提供方，根据政府是否参与诉讼，“吹哨人”可获得最后医疗服务供方赔偿额的15%～30%的奖励。而今，美国司法部正逐步摆脱对该机制的依赖，推动自主立案。2022年，司法部自主立案案件为305件，2023年则增至500件。这一增长不仅反映了美国司法部和合作机构在数据挖掘领域（尤其是医疗保健索赔数据）投入有所见效，也体现出联邦机构之间信息共享的增加。

需指出的是，司法部自主立案数的增加并不意味着“吹哨人”制度的没落，实际上，2023年共有712起案件由举报人发起，数量创下该制度创立以来第三高。

2024三大执法焦点

展望2024年，美国司法部指出，《虚假陈述法》执法的重点将围绕三大方面展开。

首当其冲的仍然是医疗保健欺诈，该部门将继续追查在MA计划中被曝出虚假索赔的案件。其中，涉及未经证实的诊断发起的索赔是“至关重要”的领域。如今，MA是医保最大组成部分，因此美国司法部还将继续关注医疗上不必要的服务索赔；造成阿片类药物危机的医疗机构、制药公司和其他实体；执行《反回扣法》以及与辅助服务相关的索赔，如实验室、诊断、远程监控等。

其二是网络安全。民事网络欺诈倡议最初于2021年10月宣布，利用《虚假索赔法》对政府服务承包商和财政拨款接受者进行网络安全合规监管。尽管到目前为止，该类型案件占比较小，但相关负责人表示，2024年将进一步加强网络安全监管，预计有更多案件发生。

第三则是私募股权。上述负责人指出，私募股权基金也成为司法部的关注对象。其作为“第三方实体”，可能受到《虚假陈述法》的执行约束。

业内人士预计，2024年将是《虚假陈述法》执行最活跃的一年，医疗保健行业将处于风口浪尖。

（原文标题：Medicare Advantage fraud in DOJ's crosshairs after agency reports $2.7B in settlements，New False Claims Act Stats Show Jump in DOJ-Driven Investigations，来源：Fierce Pharma, Foley & Lardner LLP）

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