【编者按】近段时间，关于建立新上市化学药品首发价格形成机制在业内引发热议。高质量药品创新可以带来哪些溢出效应？首发价格机制对未来创新生物药的定价将带来哪些影响？不同主体针对药物创新的诉求，有没有可能融合在同一个评价体系中？除了纳入基本医保以外，鼓励生物医药产业创新还有哪些手段？本版特邀上海复旦大学公共卫生学院教授胡善联、上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林分享见解，为业界带来思考。

药物评审从定性走向定量

据国家药监局药品审评中心《2023年度药品审评报告》披露，2023年全年批准上市1类创新药40个品种（51个品规），与2022年相比增加70%。其中，19个为化药，是获批创新药中占比最多的领域。

本文将以化学药品为例，讨论创新药定价问题。

明确生命周期

在市场经济国家中，创新药的上市价格包含了药品出厂价、药品批发价、药房交易价和医院的平均销售价。上市价格需要解决药品生产、销售和流通各个环节中的商业费用，而且应具有一定的利润，满足创新药的研发费用（R&D）和投入回报（IOR）。

当讨论药品价格的时候，首先要明确，该药品处于药品的哪个生命周期。

在我国，尽管药企对药品可以自由定价，但倘若要获得医保补偿，初上市的新药必然需要通过价格谈判。如果专利独占期过后，市场上已有多个同类产品或仿制药出现，还需要通过竞价或带量采购的方式，进一步降低药品价格。因此，一个药品在它的整个生命周期中，价格是在不断动态变化的，上市价格只是一个药品最初制定的价格。

上市药品的价格可以影响患者的可及性、医保基金的可负担性和可持续性，也可以影响药企的收益和整个医药生态环境的变化，以及医药工业的高质量发展速度。

总的来说，化学药的生产过程和价格制定比生物药相对简单。假如新上市的化学药品首发价格形成机制获得成功，那么，对未来生物药首发价格的制定也会带来经验。

以价值为基础

新上市化学药首发定价有哪些深远意义？首先是新上市的化学药强调“分类分级、鼓励药物创新”，避免同类低水平创新产品进行价格恶性竞争，造成“劣币驱逐良币”的现象发生。

其次，促进形成“以价值为基础”的定价方法，一个具有药学创新、创新靶点、创新机制、新给药方式、新适应症的药物，能解决未被满足的临床需要，具有显著的临床疗效，能够缩短疗程、节省疾病总成本，应该鼓励其制定高价。允许延长上市价格的稳定期，使药企有一定的时间赢得投资的回报。

第三，充分发挥市场机制，药企可以根据化学药品的创新程度，制定公正的首发上市价格，采用公开透明、企业自评、自主定价、统一挂网等举措。

重视溢出效应

建立新上市化学药品首发价格形成机制的本质是鼓励高质量创新药物的发展。以临床价值为导向、充分利用市场机制形成药物上市的首发价格，积极探索药物经济性评价与价格的关系。

此前，《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知》征求意见稿通过行业协会征求意见。不过，该征求意见稿尚未在国家医保局官网公示。征求意见稿提出了具体的经济性评价要求：对自评点数高的药品（A类，90～150分值），原则上不作具体要求，因为罕见病药物很难满足成本效果分析的阈值；对自评居中的药品（B类，50～90分值），以抗肿瘤药物为例，对自评点数较高的化学药以总生存期指标为临床疗效的终点。根据新药比对照药物延长生存期的百分比为系数，乘以对照药的价格，确定为新药的首发价格，可以满足经济性的要求。类似于ISPOR（国际药物经济与结果研究协会）提出的价值框架中的“真正选择的价值”，具有对治疗领域的前瞻性思维；对自评点数较低的化学药品（C类，50分值以下），建议以药学部分自评点数的百分数的平方值乘以对照药的价格，确定为新药的首发价，以满足一定的经济性要求。此外，在附件《新上市化学药品首发价格形成指引（试行）》（征求意见稿）的“经济学要求”中提到药物可按自评点数的高低，分别与境外同类药品的价格比较，并按照原产国上市的年限，不同国家上市药品价格的高、中、低价位，和不同销售价格的比价关系，制定差别定价。这些药物经济学的评价设想都是具有创新意义的。

建立新上市化学药品首发价格形成机制需注意对未来创新的溢出效应。高质量药品创新具有很大的社会价值，可以带来保险价值、希望价值、价格的公平性和对未来科学研究的溢价。为创造更新的作用机制或靶点，设计更新一代的化学药提供思路。

此外，建立新上市化学药品首发价格形成机制能够促进药企今后发挥定价的自主性，从药物的定性评价走向定量评价。有利于药品定价方法的公开透明和行政部门统一受理，有利于充分调动药企、行业协会、医疗机构、HTA专业评价机构、多学科专家的积极性，有利于创造良好的营商环境，推动国产创新药物的“出海”。最后推动医保、医疗、医药部门的高质量协同发展，为医疗改革的最终目标——解决看病难和看病贵的问题而努力。（胡善联）

医保准入合理评估创新性

近年来，国家药品谈判提升了创新药的可及性，创新药纳入医保的速度不断加快。不过，随着医疗技术进步、多样化需求攀升，医保基金支出压力也在增加。应当纳入哪些创新药，实现医保资金使用效率最大化，成为业界关注的热点。笔者认为，合理评价药品创新性对于医保准入至关重要。

筛选“真创新”

当前，我国药物创新主要以跟随创新为主，全球首创新药数量有限，且主要聚焦于热门靶点，同质化严重。

源头创新实现了从无到有，但源头创新的药品不完全等同于临床疗效上的显著获益。如美国FDA加速批准了治疗阿尔茨海默症的Aduhelm，作用机制新（靶向β淀粉样蛋白抗体）但疗效不明确，年治疗费用高达5.6万美元。

此外，药品创新性是否就等同于First-in-Class（FIC）？举个例子，首个BTK抑制剂伊布替尼（用于治疗B细胞恶性肿瘤）作为FIC上市，出血、心房扑动等不良反应增加了用药风险，而后续上市的国产BTK抑制剂出血、心房扑动等不良反应发生率更低，为患者提供了新的用药选择。

因此，在医保准入阶段筛选出真正具有创新价值的产品并合理评价，对于推动基于价值的战略购买具有重要意义。

锁定疗效和费用

对于创新药（往往也是高价药）的筛选和定价至关重要，创新性评价用于创新药价值判断和确立价格体系。在我国以及众多国家，在医保准入阶段对于具备创新性的药品建立了分级和溢价机制，以此合理评估药品创新性。

药品创新性认定主要聚焦两个阶段：药品审评审批和医保准入（HTA、定价阶段）阶段。针对创新药，多个国家和地区采取多种审批手段来加速其上市，包括快速跟踪、突破性疗法、优先审查、加速审批等。

在审评审批阶段，我国创新药的上市加速通道种类与机制接近主要发达国家和地区；在医保准入阶段，我国对创新性的认定主要分为综合评审阶段（创新性作为重要评估维度对申请药品进行筛选）和价格测算阶段（针对涵盖治疗需求创新等维度、具备创新性的药品可给予一定溢价）。

绝大部分HTA机构对“创新药”的价值定义包含疾病严重程度、未满足需求、治疗附加获益等。药品“创新”本身的价值接近科学溢出概念，即某机制的第一个药物为后续该机制的药物打下基础，但暂无量化方法。笔者认为，评估“创新性”应注重双重价值取向，包括动态效率（生产创新药品的能力）和静态/配置效率（患者获取创新药品的可能性）。

不同主体针对药物创新的诉求，有没有可能融合在同一个评价体系中？笔者认为，关键是锁定疗效和费用两个指标，如优化创新药品的分级定价和支付策略。

医保支付标准方面，允许突破型、升级型药品有一定的溢价空间，根据创新价值等级给予不同的溢价政策；对于同质型药品，医保支付价格与参照药品价格相当；对改良型创新药品，医保支付价格给予一定加成；突破型、升级型药品，可在医保基金稳定运行的前提下，医保支付价格给予更大空间的加成。

支付方式方面，针对高价创新药探索风险分担的支付协议。包括基于财务的协议（FBA），控制支付方预算、解决药品可负担性，通常不涉及药品所带来的治疗效果与健康产出；以及基于绩效的协议（PBA），关注药品带来的健康产出/治疗效果，且直接与药品报销水平挂钩。

提升创新回报

生物医药产业是事关国家发展和战略安全的关键性产业。医药技术的持续创新不仅为产业提供发展动能，更为患者带来福祉。创造正向激励的支付环境，真正有创新的药品才能获得回报，鼓励创新的同时要与医保基金支出风险相平衡。

除了纳入基本医保、给予市场独占期、知识产权保护以外，鼓励生物医药产业创新是否还有其他手段？笔者建议，可加大对生物医药基础研究的公共投入；采用更多金融工具、资本投入用于支持生物医药企业，提升研发能力，例如，提供启动资金和其他金融工具（如基金、股权融资、信用担保、贷款、税收减免等），提供风险投资配套服务，考虑药品生产成本、周边用药成本、绿色环保等因素，从宏观政策层面提升创新回报。（金春林）

全球谈判药品价格与价值明显相关

美国CMS对未来谈判药品最高公平价格的制定原则主要考虑药企和药品两方面因素。涉及药企方面的五个因素包括：研发成本、单位成本（生产成本和销售成本）、政府对研发经费资助的贴现、专利独占期的时间长短、药品的销售金额和数量。涉及药品方面的四个因素主要是：药品的成本效果分析及其在不同经济收入人群中的分配、未被满足的临床需要和疾病负担、比较治疗的先进性（临床疗效和成本）、药品的处方信息。

在提倡节约成本的大环境下，药企面临越来越大的药品定价压力。在欧洲，虽然所有的药物类别都有定价风险，但细胞和基因疗法由于高成本原因，其定价的风险更大。为此，欧洲的制药公司提出了一个药品准入的可及性清单，用于指导未来新药上市价格、未来临床试验设计和定价策略。

如德国自2011年颁布AMNOG法案后，药企生产的新药由G-BA（德国联邦联合委员会，系中央疾病基金的决策机构）和IQWiG（卫生保健质量和疗效研究所）提供效益评价资料，评价新药对比参照药的附加效益, 由GKV-SV（国家健康保险基金协会）和药企价格谈判。德国将药品的附加效益分为六类：主要的、可观的、次要的、不可计量的（主要是针对孤儿药）、无额外效益的和更少效益的。在2011-2022年期间，德国共对741个药品、1304个适应症的亚组人群开展了药品效益评价。发现仅半数药物（52%）具有附加效益（包括前四类），42%为无附加效益（后两类）的药物。评价结果显示，对那些治疗人群少（罕见病）、治疗后生活质量有明显改善的，与参照药物比较有明显附加效益的新药在药价谈判中平均降价24%，远比没有明显附加效益新药的平均降价率（32%）要低得多。

据英国《全球定价创新》咨询机构Cigerli等报告，以治疗类风湿性关节炎的药物（乌帕替尼、巴瑞克替尼、托法替尼、白介素-6的JAK抑制剂Sarilumab）为例，比较G-BA药品在德国价格谈判前后的药品价值与价格的相关性，从而预测乌帕替尼药品的上市价格。结果发现，药企在新药上市定价时，药品的价值与价格之间只有微弱的相关性，新药上市的价格一般参照竞争产品的价格而设定。反之，通过价格谈判后，药品的价值与价格之间的相关性明显增加，因为谈判后的药品定价已基于治疗附加效益的大小，说明药品的价值对制定首发价格分类十分重要。（胡善联）

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