讨论嘉宾

上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林

福建省医疗保障研究院院长 赖诗

中国医院绩效改革研究院副院长 李信仪（博士）

近日，国家卫健委公布的2022年度三级公立医院绩效考核工作结果引起业内热议。全国三级公立医院绩效考核又被业内称为“国考”，是检验、评价公立医院高质量发展成效的“一把尺”。自2019年起，国家卫健委联合有关部门共同推进公立医院绩效考核工作，从历年的榜单来看，医院的排位变化不小。各地医院你追我赶的背后，反映了怎样的医疗发展趋势与变革信号？如何理性看待“国考”成绩？本报特邀三位专家共同探讨公立医院的发展之道。

“指挥棒”作用持续凸显

【背景】据了解，本年度全国共2112家三级公立医院参评，其中综合性医院1521家。从排名前十的医院来看，北京协和医院蝉联第一；浙大一院位居全国第2，其在上年度的排名为全国第5；齐鲁医院闯入前十。此外，很多医院表示排名较2021年有所上升，各主要考核指标评分也有明显提升，高质量发展取得成效。

医药经济报：在您看来，历年“国考”榜单的变化反映了哪些医疗发展趋势与变革动向？

金春林：说明近年来很多医院院长非常重视“国考”，因为重视就会采取措施去解决问题。比如，出院患者手术占比、日间手术比例、科研成果以及CMI指数（病例组合指数，是国际公认的代表医院诊疗疾病病例的技术难度及收治疑难重症的能力）等指标，对医院影响较大，也是医院通过努力可以去改善的。从总的趋势来看，绩效考核“指挥棒”的作用持续凸显。

赖诗卿：各级公立医院在绩效考核这一“指挥棒”的引导下，医疗服务能力、医院运营效率、患者满意度等方面取得了显著成果。随着改革的深入，公立医院朝着高质量发展方向发展，将进一步强化公益性属性，落实功能定位；将更加注重内涵的提升，强化医疗服务质量和运营管理，努力提高患者满意度；人民群众将有望获得更加优质、便捷的医疗服务。

李信仪：“国考”打破了地域发展观念，用“一把尺”的同质化评价来衡量全国公立医院的发展，展现了国家重视人民群众的就医体验，不因地区条件的不同而打折扣，倒逼全国公立医院切实落实医疗综合改革、推动公立医院高质量发展的要求与导向。主要体现在两方面：一是各地对于公立医院高质量发展的投入与建设力度显著提升。得益于全国标准的持续完善与落地深化，紧跟国家政策要求，注重医疗服务体系建设的省份都取得了非常好的名次。二是抛开医院光环标签，坚持务实发展已经成为新趋势。许多地级市医院凭借务实的管理水平提升、运营发展模式的全面变革，考核结果稳步提升，遥遥领先于许多资源丰富的头部医院。

加速现代化管理进程

【背景】全国三级公立医院绩效考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个一级指标以及14个二级指标、55个三级指标组成。其中数据来源较客观、可比性较强的26项为国家监测指标，最终分数根据这26个监测指标经加权赋分后获得，总分1000 分，分A、B、C三级三等，最高等级为A++。此外，指标也在动态调整，如本年度新增了1个“重点监控高值医用耗材收入占比”的考核指标。

医药经济报：近年来，不少医院纷纷对标、细化指标，作为调整医院发展方向、重大项目立项等的重要决策依据。您如何看待这个现象？

金春林：首先要分清和明确的是，医院改革的动力是源自以指标为导向，还是真正以患者的需求为导向。对患者来说，他们最关心的通常是医疗效果、健康结果和临床结果，而且是既优质又经济的医疗效果。因此，指标固然重要，但更应重视客观的临床结果质量和治疗疗效。如果医院单纯“唯指标”“唯排名”去改革，我们需要思考可能会出现的一些情况：例如，所有医院都去追逐四级手术比例的提升，这现象合理吗？所有医院的出院患者手术占比总量都提升的话，会不会造成一些不该手术也要手术的现象？一些专科医院或并非外科见长的医院，是否一定要去追求或者比拼自己并不擅长的领域？显然，这并不是“国考”的本意。

李信仪：绩效国考指标的深度解读与对标对表，是掌握公立医院发展要求的重要途径。三级公立医院绩效考核的落地不仅是绩效考核工作形式的落地，更是我国公立医院治理体系的一大变革。

医院对国考指标进行细化与深化，促进领导层抛弃传统规模扩张的运营模式，更重视核心技术与资源效率的提升，临床诊疗到科研创新的内涵发展得到支持，患者就医体验与职工关怀的理论得到充分落实与持续创新。国家层面藉由精准简要的指标体系、病案首页数据直取、周期性数据上报与质控、科学抽样与扎实的专家审查开展评价，助推我国公立医院加速现代化管理的速度。

刀刃向内找准发力点

【背景】守成和精进，是公立医院未来坚持高质量发展的生存要义。新故相推，日生不滞。排名对医院来说不仅是一种肯定，更是鞭策，“国考”所呈现出来的短板和不足，正是医院需要努力的方向，但最终要落地到患者满意，而“解答”过程依然存在不少困难。

医药经济报：在高质量发展背景下，公立医院正迎来一场意义深远的改革。医保支付方式的改革也从源头上改变医院的成本控制逻辑，器械耗材面临更严格的控费。医院如何找准发力点？

金春林：我认为，第一是提升医疗质量技术水平，这个能力很重要，包括三年五年的治疗生存率有没有提高，原来不会做的手术现在是否学有所成，这些都是判断医院很重要的指标，医院也要敢于比这些项目。第二是提高运行效率，在同样的人财物投入情况下，医院提供的服务数量和质量如何用综合性的指标去评价。要真正鼓励医院刀刃向内，同样产出100个手术，谁的资源消耗更少；同样10个手术室和人员配备，谁的产出更多，倒逼医院院长真正做好资源配置，提高效率。第三是要有可持续发展观，包括医院的人才梯队建设、人才引进，尤其是顶尖医院的科研能力、可持续发展能力。第四是患者满意度，真正的满意度如何去细化，比如看病的便利性、看病的费用等方面的指标有没有。

赖诗卿：在DRG支付方式改革和三级公立医院绩效考核等医改新政推动下，医院开始从粗放管理转向精细化管理，通过降本增效提高运营效率。降本增效的重点是着力提高效率，通过以患者为核心优化配置医疗资源，重组业务流程，譬如有效缩短患者等待住院时间、入院到手术的时间以及术后到出院的时间等措施，提升医疗效率和患者满意度。

要以临床路径为依据，将成本控制在合理的范围内。成本管控的重点是规范药品耗材使用，加强检查检验管理。要基于卫生经济学证据选择质优价廉的药品与耗材，特别是国家、省市的集中采购药品与耗材。根据临床必须和成本效果评价选择适宜的检查检验项目，充分借助检查项目互认机制，避免重复检查。大力推进医院业财融合，改革医疗服务模式。降本增效不是让成本最小化，而是让成本合理化，不能使成本管控影响诊疗效果。

李信仪：在绩效国考导向与医保支付改革的共伴影响下，回归医疗服务内涵是最关键的发力点。医院要从传统发展路径找到可以超车的“弯道”，而这个“弯道”就在传统药品、检验检查以外的诊疗服务。具体而言，在创新诊疗模式的趋势当中，中医、康复、营养、心理队伍的全面扩容与能力提升，对于打造诊疗特色、促进患者治愈具有相当重要的临床意义，这也是提升国考指标医疗服务收入占比，应对药品、耗材带量采购腾出费用空间后调整结构的方式。

此外，应进一步加深对其他指标及其导向作用的理解。目前，多数医院集中关注的是26个监测排名指标，其实，三级公立医院绩效考核55+1的指标内涵也是相当完整的。同时，医院的战略突围与学科发展，打造高质量的诊疗特色也至关重要。

医药经济报：如今，患者对医疗服务的需求和要求越来越高，看病难、看病累依然是大家吐槽的焦点。对此，您有哪些看法和建议？

金春林：其实这也反映了“国考”如何设计以及如何不断完善的问题。例如，同样一种疾病，患者的预约门诊耗时、入院耗时、就诊过程是否舒适，以及患者遇到的问题是否得到了妥善解决等，这些指标也很重要。此外，还有医疗质量、治疗效果、临床结果这三个维度是否从患者需求出发、需求是否得到了满足、以患者目标导向治疗的疾病治没治好等，可能更有针对性。

当然，不管如何设计和完善，最关键的还是不能忘了改革的初心，是以患者为中心，还是要对标比进步。建议可以以目标和需求为导向，如以患者在看病当中碰到的问题、瓶颈和希望为目标设立考核指标，而不是过程性指标。

赖诗卿：看病难在哪里？到基层医院看病不难，到三甲医院看病比较难；看普通医生也不难，看知名医生难。优质医疗资源高度集中是造成看病难的重要原因。如果继续在大城市扩张高等级医院，新的优质资源将进一步向大城市高等级医院集中，这将形成物理学上说的“虹吸效应”。城市大医院又将加剧对基层医院的“双虹吸”现象（既虹吸高水平医生又虹吸患者），患者往三级医院扎堆看病，基层将进一步被削弱，“看病难”将更趋于严重。

因此，解决“看病难”的根本出路在于优化医疗资源布局，严控医院无序扩张，强化县级医院能力建设，确实把医疗资源下沉基层，下决心实行分级诊疗，使医疗服务体系更加均衡可及。

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