急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。尽管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是STEMI恢复再灌注的重要方法，但部分患者PCI术后可能出现反应心肌灌注不良的无复流或慢血流现象，这种心肌灌注不良现象可能与术中斑块或血栓脱落至血管远端引起微循环堵塞有关。如何优化PCI治疗策略、降低术后并发症发生风险、改善 STEMI患者治疗预后，是目前研究的热点。

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》建议，对于冠状动脉造影发现的血栓高负荷患者，可给予重组人尿激酶原10~20mg冠状动脉内靶向溶栓，达到降低冠状动脉内整体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。此前发表的研究再次为STEMI患者PCI术中冠脉内应用重组人尿激酶原提供了循证医学证据。

1. 研究背景

随着全国胸痛中心的逐步完善与成熟，PCI已成为STEMI的首选治疗方案，国内支架植入技术逐渐成熟，近几十年PCI应用范围大幅增加。但急诊PCI患者仍有40%的概率出现慢血流或无复流现象。虽然心脏外膜动脉得到及时再通，但由于微血管远端栓塞、炎性因子激活、毛细血管完整性受损等因素，心肌组织未能正常灌注，增加了术后心绞痛、支架内血栓甚至猝死等主要不良心血管事件（MACE）的发生风险。

重组人尿激酶原是新一代溶栓药物，对于血栓负荷重的病变冠状动脉，血栓抽吸后，经微导管将重组人尿激酶原注射于靶血管，可显著降低慢血流或无复流现象的发生率，改善急诊PCI术后心肌血流灌注不足的现象，降低院内和术后MACE的发生率。

为了探讨在血栓抽吸基础上，支架置入前于梗死相关血管内注射重组人尿激酶原或替罗非班对心肌血流灌注、心肌梗死面积、出血风险及MACE发生的影响，我们进行了本研究。

2. 研究设计

研究纳入上海交通大学附属第六人民医院南院心内科从2017年6月到2019年5月发病12小时内行急诊PCI术的STEMI患者110例。

采用非干预性研究分析方法，观察性收集来自中国胸痛中心数据填报平台中，上海交通大学附属第六人民医院南院数据库及胸痛中心的患者信息、护理记录等。通过亚组分析，评价重组人尿激酶原和替罗非班在STEMI患者梗死相关血管开通中的疗效和安全性的差异。

研究记录了患者的年龄、性别、糖尿病史、高血压史、吸烟史、既往PCI史以及有无梗死前心绞痛，并统计患者白细胞、血小板、血脂、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平及进院大门-球囊扩张时间（D-to-B）等。

置入药物洗脱支架后行造影检查，记录冠脉病变血管数、梗死相关血管（IRA）、置入支架个数、置入支架长度、置入支架直径、微导管给药前后靶血管远端血流的心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流分级、校正的TIMI帧数计数（cTFC）、慢血流或无复流例数，并随访患者术后心电图ST段动态变化。

微导管给药后，观察患者发生心律失常事件例数，并及时记录给药前后心电图变化，包括给药后发生窦性心动过速、窦性心律不齐、短阵室性心动过速（室速）、阵发性心房颤动（房颤）等。再灌注１个月后进行超声心动图检查，测量左心室射血分数（LVEF），并随访记录血清肌钙蛋白-I（cTnI）、肌红蛋白（Mb）、B型利钠肽（BNP）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。统计患者术后MACE及出血情况等。其中出血事件分为大出血（颅内出血）、小出血（鼻出血、泌尿系统或消化道系统出血）、微出血（桡动脉血肿）。

3. 研究结果

PCI术中情况

替罗非班组和重组人尿激酶原组IRA、置入支架、PCI前TIMI分级及给药后心律失常比例在统计学上无明显差异；重组人尿激酶原组植入支架长度明显缩短，临时起搏器植入比例明显降低，干预后TIMI 3级比例明显升高，cTFC分级及慢血流/无复流比例明显降低（P均<0.05，见表1）。

PCI术后ST段的回落情况

重组人尿激酶原组ST段回落＞70％的比例明显多于替罗非班组（P<0.05，见表2）。

PCI术后随访

术后1个月随访，与替罗非班组比较，重组人尿激酶原组LVEF明显上升，Mb、cTnI及BNP水平显著下降（P<0.05）；两组CK-MB水平无统计学差异（见表3）。

术后MACE发生情况

替罗非班组术后心力衰竭发生4例，心绞痛发生9例；重组人尿激酶原组仅心绞痛发生2例，MACE发生率显著低于替罗非班组（P<0.05，见表4）。

术后出血情况

替罗非班组和重组人尿激酶原组均无大出血事件发生；替罗非班组小出血和微出血事件发生9例（16.4%），重组人尿激酶原组发生5例（9.1%）。与替罗非班组比较，重组人尿激酶原组出血事件发生率有降低趋势，但两组差异并无统计学意义（见表5）。

4. 研究结论

血栓抽吸联合微导管靶向应用重组人尿激酶原可显著改善STEMI患者的心肌血流灌注和预后，且出血事件有降低趋势，安全系数高，更新了传统“易化PCI”方案，值得在临床大力推广。

（作者系安徽理工大学马飞虹&上海交通大学附属第六人民医院南院心内科乔增勇）

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