近段时间，各地关于医疗服务价格项目调整的消息层出不穷。医疗服务价格关系到我国公立医疗机构和医疗卫生事业的高质量发展，也是群众关心的现实利益问题。如何在医保支付意愿与价格杠杆间寻找平衡点，通过合理的策略和改革措施，逐步实现医疗服务价格的合理调整，提高医保资金的使用效率，保障公众健康福祉的同时促进医疗行业的可持续发展？

用好价格杠杆

医疗服务价格改革的前提是存在充足的价格调整空间。调整的空间主要来自两个方面：一是筹资能力强化让医保资金池变得更加充裕；二是提高有限医保资金的使用效率，减少无效和低效支出乃至浪费，把好钢用在刀刃上。

2023年12月18日，国家医保局对十四届全国人大一次会议第2857号建议的答复中提到，国家医保局正在稳妥有序做好医疗服务价格改革工作，加强对地方医疗服务价格管理工作的指导和监督。目前，各省份2023年医疗服务价格调整的评估工作均已完成。

总的来说，医药费用控制好的地方，调价总量多一点；费用控制不好的地方，调价节奏慢一点、总量少一点。目的是用好价格杠杆，引导公立医院通过适应医改政策取向、练好内功、优化服务，打开调价窗口。

打破兜底预期

近几年，以药价为抓手的改革取得了巨大成绩。在医保支付方式改革中，比较容易开展的是药品和器械。一方面，药品和器械具有一个相对竞争充分的市场化机制。借由“二桃杀三士”的药品集采和整合全国医保支付方市场议价权的创新药品谈判准入机制，目前集采仿制药每年可节约1600亿元左右，创新药医保谈判则每年增加900亿元左右。

这个数字看似庞大，但和每年数万亿级别的总支出以及其中占大头的医疗服务价格调整相比，尤其是与全国医保支出增幅高于筹资增幅的现状和未来人口老龄化社会养老和医疗支出逐步增长的现状相比，也是杯水车薪。但如果全面实行以医疗机构“覆盖当前预算缺口”的模式进行医疗服务改革，也并不现实。

笔者认为， 医疗机构需要打破医保财务兜底的刚性兑付预期，通过市场化运营平衡“公益性”和实际经营的鸿沟。过往的粗放式管理和运营中，部分地区医疗机构间的整合和负债扩张形成了不少医疗集团，但有些在一定程度上超过了当地的实际就医需求，形成了尾大不掉的现状。当前期巨额投入产生的负债、利息等支出和设备维护成本超额时，有些医疗机构可能会用诱导需求和低效医疗的模式去实现增收，从而弥补缺口，其中包括给患者开具缺乏适应症的疾病筛查和手术等项目。尤其是一些非盈利的医疗机构，如果缺乏制约，医保基金会进一步“失血”。

规范申报标准

破局之路在哪？

首先，要遵循从易到难的模式，在一些比较标准化，如与药品、器械存在明确对应关系的治疗领域，依托信息化手段，以DRG/DIP改革为契机，提高标准化和稳定支出预期。

事实上，不同的疾病存在差异，部分疾病天然适合进行支付方式改革，具有相对标准临床路径的治疗领域，健康效果容易确定，特别是标准术式、治疗效果稳定的领域，非常适合开展此类改革。

比如内科领域的丙肝治疗，当前的抗病毒治疗成功治愈丙肝病毒的比例已经超过95%，同时市场竞争已经将药品的价格降到大部分患者能够接受的程度。这种情况就非常适合开展以临床结果为锚定点的风险共担支付方式改革，即医疗机构和医保部门约定具体的支付标准，只有治疗成功的患者才能够获得以药品价格为基准的报销。这样不仅可以激励医疗机构积极寻找和治疗患者，也能够鼓励医疗机构增加使用高效低价抗病毒药物的积极性，对治疗效果的评估也可以作为未来政策调整的依据。

外科领域则可把高价值耗材（比如左心耳封堵器、TAVI、电生理等器械）的集中采购成果与支付方式改革结合起来。北京地区已经做出了比较好的实践，政策的具体效果值得进一步评估和分析。

其次，规范医疗服务价格项目管理，建立全国统一的医疗价格服务调整标准。医疗服务价格调整牵一发而动全身，涉及医疗服务资质管理和医疗成本核算等复杂机制，迫切需要建立跨部门的协调机制，以及统一的服务调整。

目前，医疗服务价格调整形成了申请的堰塞湖，有的省份医疗机构调价申请达到数千份甚至上万份的数量级，其中不乏临床价值的各种分解收费，也充斥着各种微创新、伪创新，大多是为了填补医院无序扩张的亏空。对于这类申请，必须加以鉴别，防止医保资金盈余流失。

医疗服务价格项目是医疗技术创新成果转化的重要渠道，国家医保局在答复中也提到，调研中发现，有的新增价格项目申报质量不高，将现行价格项目进行拆分、组合、改头换面，实际是凭空增加群众负担。针对上述情况，国家医保局持续推进医疗服务价格项目编制工作，分类发布立项指南，指导各省规范整合现有价格项目，提高现有项目对临床微改良、微创新的兼容性，从源头减少重复申报。

>>>小结<<<

医疗服务改革作为社会重点关切的领域，需要确定战略性的优先级。一方面借助医保信息化改革进行支付端的精细管理，另一方面也需要医院进行经营上的优化。此前，东部城市妇产科取消和整合的新闻引起业内热议。在人口结构重大变化的情况下，重新整合和配置医疗资源有助于满足基层地区的需求，降低地区间的不均衡。

此外，医疗服务价格调整需要在比如日间手术、术后康复、长期慢病管理和姑息治疗、临终关怀等领域发力。在医疗支出达到历史高值、社会缺乏进一步筹资空间的窗口期，向内发力是解决问题的关键，以医疗治疗效果、群众满意度和自费支出等指标作为医疗服务价格调整的落脚点。支持医疗创新的同时，也避免利用医保资源替代资本进行高风险的投资、承担相应的失败风险。平衡好保基本和支持创新的关系，确保医保资源的合理分配和有效利用，则是改革的关键。

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