2023年国家医保局的医保药品价格谈判工作已经落下帷幕，广大人民群众期盼着12月份结果的公布以及2023年基本医疗保险和生育保险药品报销目录的调整。那么，前六年医保药品价格谈判有哪些亮点与经验；下一阶段国谈又将呈现怎样的趋势？针对这些热点问题，医保研究专家、复旦大学公共卫生学院胡善联教授接受了本报独家专访。

尽力而为，量力而行-彰显大国医保担当

医药经济报：此前药价谈判中，医保部门发挥了怎样的作用？

胡善联：通过连续六年的医保药品价格谈判，医疗保障部门对药企申报的新药发挥了“购买者”的作用，医保谈判体现了“战略购买”和“价值购买”的作用。

独家产品的价格需要通过谈判发挥政府干预的作用；而非独家的药品则可以通过发挥市场机制、多家竞价的方式，来降低药品的价格。医保谈判主要是基于药品的临床价值，在全面科学评估的基础上确定社会意愿支付的价格，与企业谈判协商。企业在“以量换价”的市场机制下，在不超出医保基金和广大参保人员承受能力的前提下最终确定谈判的成交价格。

国家医保局支持药物创新必须以“保障基本”和“患者受益”为前提，“尽力而为、量力而行”，把药品保障水平的提升建立在我国医保基金财力可持续的基础之上。我的理解是，政府部门对药品谈判的作用首先是解决药价的三方可负担性问题，即医保部门着重解决医保基金的可负担性问题；患者群体则是解决自费部分的可负担性问题；而医药企业对最终谈判达成价格的可负担性是体现在希望能满足生产成本并具有一定利润的诉求上。

其次从价值观点来看，医疗保险方开展以价值为基础的谈判是为了实现“价值购买”；患者群体希望更有疗效的新药可用来治病，实现“价值医疗”的目的；医药企业希望的是谈判价格能继续支持新药研发与再生产，体现“价值创新”的效果。

激励创新，优化续约-提速增效塑新常态

医药经济报：2023国谈结果公布在即，此轮谈判有哪些亮点？

胡善联：从2018年开始，国家医保药品目录实现了“一年一调”的常态化调整。2023年9月，国家医保局公布通过形式审查的申报药品386个，通过率70%，57.2%为目录外药品。经过评审168个药品（约占43.1%）进入谈判竞价环节，其中148个为谈判药品、20个为竞价药品。谈判历时四天，也是历年来谈判品种最多的一次。涵盖了大量新机制、新靶点的药物。

尽管医保药品目录调整仍分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价、纳入当年国家医保药品目录五个阶段，但每个环节都做到了更加科学规范、客观公正、提速增效、民主协商、不断优化。评审专家和医药企业也习惯于遵循申报、评审、保密、自律等诸个环节与要求；从市场对国谈的反应看，谈判结果令企业对产品布局更加审慎，进而促使资本投资也更加理性。

具体到本轮谈判的亮点，我认为，其一，从药物评审标准来看，未满足的临床需求仍是医保部门重要的考量，与参照药品比较，可将药品分成突破创新、改进、相当、不及四类。按照ICER（增量成本效果比值）标准，基本在0.5～1.5人均GDP水平区间内，年治疗费用在30万元以内。以患者为中心，保基本，在有利于创新药纳入与保障医保基金之间求得平衡。2023年的药品价格谈判取得了很大的成绩，医保谈判制度越来越科学化、规范化、精细化，今后将围绕药品生命周期进行价格探索，将大力支持有价值、高质量的创新药。

我们计算了通过形式审查到最后谈判成功的比例，大约在25%～35%的区间范围内（见图表2，编者注）。2023年的最后结果还需拭目以待。

其二，续约规则也有很多亮点，如药品降价的调整规则基本覆盖药品全生命周期。创新药续约时可申请重新谈判，新冠药品续约时超量可不降价。据媒体报道，在谈判规则方面，简易续约政策从纳入常规目录管理、梯度降价、重新谈判这三个方面做了优化调整。增加了1类化药、生物制剂和1类、3类中成药物降价调整灵活度，有希望实现更小降幅。鼓励药企的创新和研发。

整合资源，精准施策-适合国情科学评审

医药经济报：我国的医保谈判对新药价格产生了怎样的影响？

胡善联：据媒体报道，2023年谈判中，企业方仍有两次机会报价，价格如能在医保方谈判底价的115%以内，则进入双方磋商环节，双方最终达成一致的价格必须不高于医保方谈判底价。谈判时专家会给予一些信封价的提示，企业根据提示及时调整价格。

此外，目前医保谈判主要影响的还是创新药在中国国内的售价。举例来说，尽管我国迄今已有四款CAR-T药物，每支价格在100万～120万元范围内，但仍无进入谈判的机会。在我国医保目录中扩大适应症的各种PD-1单抗，在推动创新药“出海”方面已取得初步成效，例如：百济神州的替雷利珠单抗、君实生物的特瑞普利单抗、恒瑞医药的卡瑞利珠单抗、武田与和黄医药合作的呋喹替尼均已成功“出海”，在美国的零售价格比国内要高出24～30倍。可见，在价格保密协议下，国内的药品谈判价格并不影响国外的上市价格。所以国产创新药依然可以积极开拓国际市场，实现商业化利益。

其实，国外亦有对药品进行价格谈判，只是谈判形式各不相同，其中也包括新药上市较多的美国。众所周知，美国一直以来对药品是自由定价的，在新药生命周期的不同时期由药企自主定价，但是美国也将开始药品价格谈判了。2022年美国制定了“通胀缩减法案”（IRA），授权赋能美国医保管理机构（CMS）对部分Medicare Part D和Part B药品目录中已上市8年以上的药品进行谈判。根据2021-2022年销售量排序，2023年已选出第一批的10个药品，将从2026年起每年开展价格谈判。美国的药品价格谈判对上市后的少数药品价格进行“回顾性谈判”，目的是降低市场销售金额最高的药品费用，平抑药费的增长。

医药经济报：您对下一阶段的医保药品价格谈判有何建议，2024国谈趋势有何看点？

胡善联：在2023年5月美国ISPOR（国际药物经济学会）大会上，一篇来自四川大学作者的摘要，将2016~2021年期间谈判成功的65种抗肿瘤药物的93种适应症进行对比，比较各种药物临床试验的安全性、存活率、生活质量、总的治疗反应率和疗程的成本，利用回归分析比较谈判前后的临床价值和成本的关系。其中涉及到71个随机对照临床试验和22个单臂临床试验。谈判前后治疗费用中位数减少了80600元~217800元不等。该研究的目的是评价药品价格谈判是否已导致定价更倾向于临床价值为主。结果显示，由随机临床试验支持的治疗适应症能获得更长的生存期月数，以及由单臂临床试验支持的治疗适应症获得更高的总体有效率，与谈判前后较高的治疗费用呈正相关。但该研究的作者没有发现证据能支持我国实施的价格谈判在降价上与临床价值有更大的联系；这也提示我们，应该重新审视我国现行的药品定价策略，使有限的资源进一步倾向于为患者提供更大临床效益的治疗药物，而不是浪费在低价值的治疗上。

国家医保价格谈判的未来趋势仍是支持药物创新必须以“保障基本”为前提，尽力而为、量力而行。我们可以期待，国家有关部门将不断完善和建立符合我国实际情况的评价指标体系，评审方法将“从主观到客观”“从定性到定量”，精准、科学地衡量药物的临床价值、创新性、经济性和公平性。

同时，我们还需要培养和扩大不同专业的药物评审和基金测算的专家队伍，以适应我国医药工业发展需要和日益加重的谈判任务，逐步做到评审方法和结果的公平、公开和透明化。此外，我们还应吸收世界各国药品价格的谈判经验，发展适合于我国医保药品价格的谈判机制和方法。

（本次独家专访中，胡善联教授亦提供了关于各国药品谈判机制的重要论述，本报下期医改版将予以刊登，敬请关注）

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