在美国，医疗保险优势计划（Medicare Advantage Plan，MA）是由联邦政府指导、各商保公司承保的项目，主要面向65岁以上公民，覆盖人数超过3100万。近期，美国商保巨头联合健康（United Healthcare）陷入诉讼纠纷：两名已去世的保险受益人家属接连状告该企业，指控其利用已知错误率高达90%的人工智能（AI）算法，非法拒绝为老年患者提供医生认为必要的长期护理保险，克扣保险金，不当得利。联合健康此举导致患者过早出院，被迫耗巨资换取所需护理。

随着AI在各行业渗透率不断提高，如何合理使用成为不容忽视的重要问题。

算法评估存在黑箱

据悉，被指控的AI算法名为nH Predict，由联合健康子公司NaviHealth开发。联合健康从2019年11月至今一直使用此算法，评估在急性受伤、疾病或事件（如跌倒或中风）后医疗保险优势计划患者所需术后护理服务时长，评估内容包含家庭健康机构、专业疗养院和住院康复中心的治疗和专业护理。

nH Predict从囊括600万患者医疗病例的数据库中提取信息评估术后护理，具体原理不对外公布。病例管理员只需输入患者的年龄、生活状况和身体机能等相关信息，算法便会根据数据库中情况相似的患者给出包含医疗需求、住院时间和出院日期在内的预测结果。但据前内部人士透露，该算法并未将患者出现并发症、恢复时间等相关因素纳入评估。

实际上，nH Predict的评估非常苛刻。在美国公费医保（Medicare）中，住院3天的患者通常有权在养老院享受至多100天的承保护理。但在nH Predict项目中，患者在养老院的时间鲜少超过14天，逾期将被保险公司拒绝付款。而当患者或其医生提出查看nH Predict报告时，联合健康却以“商业机密”为由拒绝。当开处方的医生不同意联合健康对患者的住院评估结果时，其判断也会被推翻。

临床诊断让位算法

在美国医疗保健行业，保险公司使用有缺陷的AI并不鲜见。自NaviHealth于2020年被联合健康收购以来，该公司便把业务重心转移至提升绩效指标，并尽可能缩短参保患者术后护理时间。NaviHealth被收购至今，对员工的绩效考核愈发严苛，公司要求员工尽可能贴近算法预测时间，临床诊断在这种趋势下逐步让位于算法。根据媒体报道，2022年员工绩效考核指标是将承保患者在疗养院停留时间控制在AI预测的3%内，2023年这一目标为1%。虽具体金额无从得知，但据媒体测算，联合健康通过AI算法每年可节省几亿美元。2022年，联合健康CEO总薪酬为2090万美元，其余四位高管年薪则在1000万~1600万美元不等。无独有偶，根据ProPublica的审查，另一美国商保巨头Cigna的医生在使用AI时，在两个月内拒绝了超过30万份索赔。

提起集体诉讼的原告包括今年7月17日去世的Gene Lokken家属。2022年5月5日，91岁的Lokken在家中摔倒，腿和脚踝骨折。住院6天后，其被转移至临终关怀医院，恢复期为一个月，随后医生建议其进行物理治疗。联合健康只支付了Lokken 19天的治疗费用。家人提出上诉，但联合健康认为医生诊断不足以作为保费依据，患者本人无严重医疗问题，且可自行进食，因此驳回上诉。患者家属别无选择，只能自掏腰包支付治疗费用。7月，Lokken去世，在购买保险的情况下，其治疗费用约为15万美元。

另一名原告是老年患者Dale Tetzloff的家属。Tetzloff此前因中风被送往医院，后转到专业养老院，被医生告知至少需要100天的后续护理。然而，在养老院呆了20天后，联合健康使用AI算法评估后拒绝了进一步的保险。从老人中风到去世，家属额外多花约7万美元。

AI并非灵丹妙药

随着技术进步，通过AI算法可提升商保公司自动化水平，协助完成50%~75%的手动工作，如收集医疗信息和与患者记录交叉验证日期，从而缩短周转时间，并有利于投保人。但是，一些业内人士建议商保公司控制AI在保险行业的实用性预期。

今年6月，美国医学协会 (AMA) 赞扬AI的使用“加快了事先授权流程”，但呼吁保险公司在拒绝向受益人提供医疗服务之前对患者记录进行人工检查。“AI不是灵丹妙药。”AMA 董事会成员Marilyn Heine表示。

（原文标题：UnitedHealth uses AI model with 90% error rate to deny care, lawsuit alleges，UnitedHealth uses faulty AI to deny elderly patients medically necessary coverage, lawsuit claims，来源：ars，CBS News）

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