缩减三级公立医院普通门诊，真能促进基层首诊么？

近段时间，挂号难、就诊慢又引起广泛关注。有专家建议，应优化门诊服务，增加医疗服务供给，落实分级诊疗制度，首选到基层医疗卫生机构就诊。无独有偶，“减少三级医院普通门诊”也在近日引发业内热议。江西省发布的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的实施意见》提及，“引导三级公立医院逐步减少普通门诊，到2025年三级公立医院门诊人次数与出院人次数比逐年下降。”如果三甲医院的普通门诊少了，患者就愿意去基层首诊了吗？

医院有无动力“放”

事实上，早在2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）就提出，“坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。”还提及，“三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者”，并规定了分级诊疗制度试点工作的考核评价标准，到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例≥65%。国家卫生统计年鉴显示，2015 年全国总诊疗人次为76.9 亿（占40%），基层医疗卫生机构为43.4亿（占56.4%）。2017-2021年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例分别为：54%、53%、52%、53%和50%。从数据来看，65%的比例还未达到，也揭示出分级诊疗制度建设虽有政策的初衷却存在太多现实的无奈。

构建分级诊疗制度的改革政策规定：三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；二级医院主要承担接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，同时提供所在区域内居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救以及危重、疑难复杂疾病向三级医院转诊服务；基层医疗卫生机构承担常见病、多发病的诊疗及转诊服务、慢性病的随访追踪及健康宣教等服务。

从理论上讲，分级诊疗既解决了不同级别医疗机构的分工问题，也解决了老百姓的就医问题，实现了医疗卫生资源的优化配置。但从实践来看，短期内较难真正让大医院主动把一些常见病、慢性病和康复病人下沉到基层医院，让人满为患的大医院将精力集中在大病重病和疑难杂症上。

出现只分级不分诊的现象，主要原因有两方面：第一，有了分级标准，医疗机构通过自身努力争取更高的级别。但由于医疗机构的经营补偿机制和医务人员的薪酬分配跟业务量直接挂钩，导致一些大医院不愿意将“地盘”拱手相让，仍将大内科、康复科等科室资源掌握在自己手中。第二，基层医疗机构的服务能力无法满足患者需求，如果有选择，患者更愿意去三级医院挂号看病，长期形成的就医信任在短期内难以改变。

基层能否接得住

要真正实现分级诊疗，前提是大医院“有动力放”，基层又“接得住”。否则，分级诊疗制度的构建只能是徒叹奈何了。

首先，做好制度建设。从侧重服务数量和药品销售的模式，转向以健康结果为重点，更加注重提升基层卫生的服务质量和建立高价值的医疗卫生服务体系。树立预防比治疗重要的理念，推动基层医院从治疗为主转为防治结合，让医疗回归健康。

其次，改革或完善大医院的考核机制、补偿机制。从单纯的考核病人数量转向考核看病的质量，从单纯通过业务量考核转变为通过绩效考核增加医院的经营补偿收入和提高医生的收入。

再次，强化基层医疗机构的卫生服务能力。提高在基层医疗机构看病报销的比例；按功能定位而不是规模大小配备药物，同时调整基层药物目录，让更多常用药进社区。

最后，加强基层的人才流动，引进和留住好医生。不过，这是一个循序渐进的过程。如在一些国家和地区，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，大多会继续留在医院工作若干年。待医术和声誉俱佳时，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业。他们通常与医院保持着合作关系，或在自家诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可。

分级诊疗制度的形成是一个漫长的过程，科学合理的分级诊疗是实现有序就医的重要手段。光是减少三级公立医院普通门诊并不能从根本上改变患者的就医习惯，仍需要结合医疗服务价格改革、薪酬改革、公立医院体制改革、医保制度改革等综合推进。

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