目前，公立医院改革和高质量发展的各项举措正在积极推进，人民群众看病就医的急难愁盼问题也在被持续改善。其中包括“加强医院的精细化管理，推动临床业务管理和经济管理的深度融合，实施临床路径管理，促进药品耗材的合理使用等”。按照《国家医保局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革。笔者认为，内部运营机制需重点抓绩效分配和医疗质量。

绩效考核有侧重

绩效分配机制的实施具有激励和约束作用，包括薪酬制度、职称制度等。其中，总权重是科室或医生最重要的考核基础，反映了医疗业务的风险程度、时间消耗和资源消耗等。而病例组合指数(CMI值)是考核重点，建议结合医保监管的考核指标，在国家公立医院绩效考核指标的基础上，从医疗服务能力和服务效率两个维度进行设置。由此引导医院引进新技术，提升医疗服务水准。

具体来说，绩效考核要向分值高的病例倾斜；对于疑难、重症或三四级手术，也应鼓励收治。同时关注低标入院、分解住院、提前出院、诊断编码合理（“高编码”）、患者满意度（如是否存在推诿重病人、诱导外购药品耗材转移费用、减少必要诊疗服务等情况）等指标。

医院管理者要有清晰意识，DRG/DIP付费盈亏仅仅作为绩效考核的参考。比如由于新技术、创新药物的应用，某个病种支付标准制定与以往不一致，并非由医务人员的诊疗行为不合理造成。这时，管理者需要与医保部门及时沟通，调整当年支付或未来的支付标准，而不是直接扣减医护人员的绩效。

还有一种情况是，部分病组可能亏损比较严重，需要科学分析，不能一概适用“盈利奖励、亏损扣罚”原则。对于由于结算标准来不及动态调整，造成某些新技术和新项目相关病组结算超支的状况，建议由医院承担，再分解到相关病区和医生。

医疗质量有保障

医疗质量永远是医院的核心竞争力。早前，国家卫健委研究制定了《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》，要求医疗机构要落实患者安全管理主体责任，将患者安全纳入医疗质量管理和医院管理制度体系，进一步提升医疗机构患者安全管理水平，并提出明确要求。一是确保医疗服务要素安全，要求医疗机构加强药品、耗材、医疗设施设备、人员等医疗服务要素的安全管理，规范整体流程、排查风险隐患。二是保障医疗服务过程安全，要求医疗机构加强日常诊疗、检查检验、急诊急救、院内感染控制、深静脉血栓预防等医疗服务过程的安全管理，同时做好诊疗信息的保护与应急处置。三是优化患者安全管理机制，要求医疗机构健全常态化管理体系，完善不良事件报告处理机制，并在机构内提升安全意识、营造安全文化。

在支付方式改革中，建议通过绩效考核推动临床路径管理的执行。在事前、事中、事后进行质量考核，规范医疗服务行为，控制成本。强化临床路径覆盖率、医疗服务收入占比、低风险组死亡率等考核，提升病种质量管理。更重要的是，在医疗质量和医疗费用间寻求平衡。狠抓合理诊疗、合理控费管理考核。

尤其要注意病案质控，夯实付费基础。这点很关键，因为其中所描述的主要诊断、并发症/合并症描述情况、手术操作是否全面规范、如何编码等，直接决定了分组与总分值。需要对相关人员进行培训，各环节协作，共同提高首页/清单数据质量。

<<<小结<<<

在支付方式改革下，医院管理应更加精细化。要特别重视对费用偏差病例的精细化分析。逐步从科室成本核算发展到病组成本核算，控制不合理的药品消耗、耗材、检查费用，并通过优化业务流程提升运营效率。

总的来说，就是要应用DRG/DIP结合临床发展与运营管理，关注重点专科建设，保持医院竞争优势。

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