发布时间:2023-10-11 15:19:02作者:李德胜来源:医药经济报
从10月1日起,上海开始试点基层医疗机构配备使用的医保目录内乙类药品(定额标准自负药品除外)参照甲类药品支付。9月26日,上海市医保局会同市卫生健康委、市中医药管理局联合发布《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》(下称《若干举措》),针对性出台医保赋能基层措施,包括四类:优化制度设计,合理引导参保患者就医下沉;聚焦功能定位,满足群众基层就医用药需求;强化价值购买,激励家庭医生优化签约服务;完善医保支付,推动基层医疗服务提质增效。
笔者认为,基层用药乙类药品参照甲类药品支付的改革措施能够在医保精细化管理的基础上,更好地满足市民的实际用药需求,提高人民群众的健康获得感。
三大利好
我国的医疗保险药品目录通常分为甲类和乙类。甲类药品主要包括一些常用、价格低廉、疗效确切的药品;乙类药品则包括一些新药、价格相对较高但疗效显著的药品。一般来说,甲类药品在各级医疗机构都能使用,通常有较高的医保报销比例,有些可以达到90%以上的比例甚至全额报销。而乙类药品往往需要在一些特定的医疗机构使用才能得到医保报销,但报销比例通常低于甲类药品。
从上海本次发布的文件来看,主要有以下几个方面的影响:
第一,基层医疗机构获得更高报销比例,将有助于基层使用更广泛的药品种类,提高其治疗范围和能力,更好地满足居民的医疗需求,也更有动力进行自身建设和改革,提高服务质量。同时,基层医疗机构在药品选择上因为选择面的扩大会更加注重效价比,避免过度医疗和不必要的高价药物使用,从而推动合理用药。
第二,从消费者角度看,居民在基层医疗机构用药时,部分参照甲类支付的乙类药品需要支付的费用将大为减少。居民就医满意度和信赖度提升,从而增强其健康获得感。
从医疗资源的合理分配角度看,将鼓励更多的居民在基层医疗机构就医。通过引导就医下沉,有助于医疗资源在各个层级之间的均衡分配,提高医疗资源的整体利用效率,进而缓解看病难、看病贵问题。
几点思考
可以看到,上海本次发布的《若干举措》是一项非常好的政策,但也需要注意:基层医疗机构是否存在医保监管难题,如过度或不规范开药,及信息系统不完善的问题;政策是否涵盖基层药店,以满足社区需求;此外,应避免出现利用价格差异套利的现象。为了确保政策目标得以实现,笔者提出以下几点思考:
1.药店与基层医疗机构的通道是否已经打通?
基层用药除了常规的社区医院、卫生站以外,还包括随处可见的各种单体药店和连锁药店。药店与当地居民建立了深厚的信任关系,有稳定的顾客群体,往往更了解当地的文化和居民需求,可以提供更加贴近社区的服务。由于个账改革的实施,部分依赖医保结算的顾客可能会因为个人账户的减少而选择到可以享受更高医保报销的医疗机构购药,造成药店经营投入下降。
《若干举措》提到,对患者需要但社区尚未配备的药品,可由社区医生开具电子处方,患者到定点药店就近购买,享受与社区同等待遇。显然,上海这次将医保定点药店视为基层用药的重要组成部分,但其中涉及到具体药物处方的来源问题。尤其是二者报销额度相似,客户群体又存在较大重合和竞争关系的时候,基层医疗机构是否有足够大的意愿将处方流转到社会药房?如果能够给予药店更多的处方外流政策扶持,尤其是从上级医院向下流转的处方,将有利于改变人们对药事服务的看法,增加该政策的获益面。
2.医保如何有效监管基层用药?
与大医院相比,基层医疗机构在硬件设施、专业人员和技术手段上存在差距,这可能导致其在执行医保政策和进行药品管理上存在困难。此外,很多基层医疗机构信息系统不完善,缺乏高效的信息管理系统,导致药品使用、费用结算等信息难以追踪和监控。部分基层医疗机构还可能存在过度开药或不规范开药的现象,一方面可能是为了追求经济利益,另一方面也可能是由于医生的专业知识不足。
当更为优厚的报销政策在广大基层医疗机构推广时,需要通过信息化的技术手段,确保药品使用和费用结算的信息能够准确、及时地被记录和追踪。如此,医保部门也能够更加有效地追踪各种结算信息,保证在有效医保监管力度下,确保政策得到正确和一致的执行。
3.能否推广到更多地区和城市?
我国医保省级统筹在短期内无法全部完成,而不同的医保计划管理模式、筹资方式和支付标准会导致资源分散。
当较为充裕的医保资金为上海提供了更大的政策调整空间时,有的地区倾向于引入更多的创新药品和治疗方法,比如肿瘤药、罕见病药品或者高价值耗材器械;有的地区则考虑提高医保的报销比例,对基层医疗机构提供更大的支持。两者的策略不尽相同,但根本目的是一致的,都是为了提升人民的健康水平以及提高医保资金的使用效率。建议及时对此类政策的效果进行评价和比较,有利于探索医保制度的新模式,或者利用信息技术、大数据等领域的先进应用实现医保精细化管理。
4.会否对药品价格体系产生冲击?
网购吸引患者的重要原因在于特别让利等活动,药品的价格相对医保支付价格会产生明显的价差。当这些药品在基层使用更加普遍时,要警惕基层医疗机构经营者利用价格差异套利的可能性。此外,当政策的首要目的是推动集中采购和价格谈判品种药物进入社区时,基层医疗机构与社会药房、网购平台等渠道之间的竞争可能会更加激烈,应避免某些可替代高价药品因溢价更高而得到广泛应用。
除了改善医保价格调整机制,建议建立灵活的医保价格调整机制,根据市场价格的变动定期进行医保价格的调整,尽快推动按通用名的医保支付价格管理,扩大不同等级医疗机构报销比例间的差异。
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