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美国强化医保收费治理

发布时间:2023-09-25 10:37:16作者:黄劲玲 编译来源:医药经济报

近期,美国保险巨头Humana起诉美国政府,以阻止拜登政府“允许政府从保险公司收回数十亿美元超额收费”的规定。

据悉,相关政策名为“医疗保险优势计划(Medicare Advantage,MA)风险调整数据验证(RADV)计划”,由美国卫生与公众服务部(HHS)于今年1月30日发布。其规定:当审计发现患者的医疗记录中包含了与诊断相关的费用,而这些诊断并未在患者的医疗记录中明确记录时,政府可追回支付的款项。该政策旨在强化MA支付监督。

整治追回付款“回血”

MA与传统医疗保险不同,其保险服务由私人公司提供,再由政府报销医疗费用。美国国会于2003年批准了该计划,以鼓励用更低的成本获得更好的医疗保健服务。

根据美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)报告,在大约6500万政府医疗保险参保者中,有将近一半的参保者注册了MA计划。拜登政府称,这一打击行动可以帮助政府在10年内获得多达47亿美元的收入。CMS则表示,不会讨论未决诉讼。

但Humana指出,这项具有追溯效力的规定是“武断和任性的”,并可能“对提供MA服务的保险公司和数百万参保者造成不可预测的后果”。

在宣布这一规定时,美国卫生与公众服务部部长Xavier Becerra认为,多年来美国医疗保险过度收费沉疴已久,称这一整治“姗姗来迟”。

强化医保支付监督

根据RADV计划,如果参保人病历不支持提交付款的医疗诊断,CMS会识别出保险公司支付的不当风险,调整付款。

多年来,美国联邦监管机构和外部专家已将MA视为HHS面临的最大挑战之一。CMS和HHS监察长办公室分别进行的研究和审计表明,MA参保者的医疗记录并不总是支持私人保险公司报告的诊断,这导致政府多支付了数十亿美元。

企业押注政府医保

Humana表示,政策变动对依赖先前做法的保险公司有失公平。事实上,该政策对全力押注政府医保业务的Humana并不友好。

今年2月,Humana便宣布将在未来的18~24个月退出商业医疗险市场,其是美国五大健康险公司中首家宣布彻底退出商保市场的保险公司。2022年,Humana营收达929亿美元,其中40亿美元来自商业健康险,占比仅4.3%。

根据Kaiser Family Foundation的数据,MA市场高度集中,联合健康占28%,Humana占18%,Blue Cross Blue Shield占14%,CVS/Aetna占11%,Kaiser Permanente占6%。这几家公司合计已经占据市场的77%,比2018年上升了14个百分点。市场集中程度提升较快。

(原文标题:Humana sues U.S. government to block Medicare clawback rule,来源:Reuters,HHS官网)


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