9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（下称《通知》），其中提到，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

智能监控守护看病钱

近年来，国家高度重视医保基金安全，不断加强医保基金监管。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等文件均对加强医保基金智能审核和监控工作提出明确要求。
在业界看来，医保智能监控是破解监管痛点难点问题的重要举措之一。国家医保局在解读最新发布的《通知》时亦指出，当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是有效守护好群众“看病钱”的重要技术支撑。
按照《通知》要求，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”；到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，国家1.0版智能审核和监控知识库、规则库“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
通过划分事前、事中、事后流程，鼓励定点医疗机构开展事前提醒和预警，前移监管关口，帮助医疗机构强化自我管理，实现源头治理和全流程监管。事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。对整个医疗行业而言，有利于规范执业行为、促进行业健康良性发展。同时，阻止医保基金违规支出，支持医院开展更有价值的医疗技术，推动医疗收入结构调整，更加体现医务人员和医疗的价值，促进医院提升综合实力、高质量发展。

基金监管全流程发力

在行业看来，创新监管方式、拓展智能监控应用场景是下一步医保基金监管的发力重心。例如，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管“组合拳”，成体系推进医保基金监管工作。同时，适应新形势变化，做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管，加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管，线上线下相结合，形成全流程闭环监管。
“近年来，医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，医保大数据和智能监控全面应用。”浙江大学国家制度研究院副院长金维刚认为，需要进一步深入开展全覆盖打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦基层医疗机构、医养结合机构内设医疗机构、社会办医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、违规兑付医保卡现金等重点领域，继续加强飞行检查，健全发现问题后续处理机制，实现逐一跟踪督办。

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