【单独支付】

指参保患者就医期间使用国谈药时，药品费用由基本医疗保险统筹基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度。

根据广东省医疗保障局此前发布的《关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》，列为单独支付的403个药品包括协议期内国家医保谈判药品为346个，竞价药品为17个，转为医保药品目录内常规药品的原国谈药40个。

从9月1日起，403种药品在广东试行单独支付政策，其中绝大多数是国家医保谈判药品。早在2021年，国家医保局、国家卫健委发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》就明确提出，鼓励有条件的地区探索国谈药“单独支付”。在广东之前，已有江苏、湖北、湖南等数个省份试行国谈药品单独支付。广东的单独支付与以往的试点有什么不同？企业需要做好哪些考题？

改善政策

单独支付政策最重要的出发点是从财务层面减轻医院的顾虑，调动医生开具国谈处方药的积极性，增加国谈药使用，让更多患者受益。由于医保实施总额预付制度，医生在开处方时，受费用限制和其他管理规定的影响，可能会在使用国谈药品上产生顾虑；所以单独支付政策更能促使他们根据患者的实际需要开处方。如果这部分费用受到更加宽松的管理，国谈药品更容易进入医院，尤其是那些治疗效果显著但价格更高的药品，使用将更加普及。

此外，单独支付也会鼓励医药行业的创新和研发投入。当创新企业看到特定药品获得支持和推广，可能会更加倾向于投资研发类似的药物，推升整个药品研发市场的活跃度。投资者也可以从临床效果较好产品稳定上升的销售中，将资本投入到更具发展前景和获得政策基本面支持的产品。

各方挑战

尽管各方公认单独支付是一个行业利好，但是在医疗费用无法快速增长的外部条件制约下，无论对医院还是医保基金，都提出了更高的要求。

第一，单独支付政策在现有的支付结算渠道基础上，又增加了一条灵活的快速通道，不仅加大了支付系统的复杂性，也增加了面对不确定性情况的超支风险。考虑到国谈药大多是新药或者是治疗效果较好的特效药，其价格会相对较高。当这些药品因单独支付政策而被广泛地应用时，意味着医保支付的金额也会相应增加，这在短期内会显著增加医保基金的负担。

第二，由于单独支付可能减少医生开处方的顾虑，一定程度上可能导致某些药品的滥用或过度处方。过度使用高价药物不仅会增加医保基金的支付压力，长期来讲还可能导致药物抗性或其他医疗问题。另外，一些医疗机构可能会偏向于使用单独支付政策下的国谈药。这可能导致其他非国谈但有同样疗效的药物被忽视，从而影响医保基金的整体利用效率。假如开具单独支付的国谈药物可能会给开方医生带来更大的经济回报，容易造成滥用与过度处方。

第三，单独支付可能会根据实际效果进行动态调整。广东等省份将国谈药品纳入单独支付，如果政策取得了预期的效果，有可能长期持续；反之，则可能调整或改变。短期内，国谈药的使用增加会导致医保支出的上涨，但长期来看，如果这些药物能够有效降低疾病的复发率或者提高治愈率，它们可能会节省医疗体系在其他地方的花费。因此，如何更好地利用医保数据，系统准确地评价这些药物的疗效，并根据其治疗效果进一步调整实际的报销比例和报销条件，将很大程度上解决创新药品上市和市场准入后的再评价问题，也可保证有限的医保资金花在更能产生实际健康收益的场景上。

第四，单独支付政策面临行政管理与审计成本增加。为了确保该政策的正常运行和药品的合理使用，政府和相关部门需要加大对这些药品的管理和审计力度，这会带来额外的管理成本。同时，医院在面对单独支付品种遴选进院和报销政策时，也会遇到挑战。医院和保险支付方需要对药品从配送、入库、分发到使用的每个环节进行监控，确保药品来源合法、质量上乘，并按照规定使用。同时会针对药品治疗的结果进行监控，比如疗效、副作用等，以确保医生依据药物实际效果进行处方。

企业应对

为适应并充分利用单独支付政策，药品生产企业面临多方面的挑战与机遇。首先，随着需求的可能增长，保证药品质量与疗效成为企业的首要职责。这不仅涉及生产流程的严格管理，也涉及与医疗机构的紧密沟通和合作，确保医生与医疗机构能够了解产品优势，满足患者需求，从而更有针对性地推广药品。

在政策层面，基于政策的动态性，企业应始终保持敏锐的觉察力，为政策调整做好充分的应对准备。在药品的生产和供应链管理上，面对政策带来的大量需求，企业需要确保生产与供应链的稳定性，避免药品断供，确保患者能够持续得到所需的治疗。

为确保在竞争激烈的市场中保持领先地位，企业还需要持续投入研发资源，与政府部门紧密合作，了解未来政策方向，根据市场变化进行创新研发，确保始终站在行业前沿。

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国外如何审计高价药物

在美国，Medicare对高成本药物的使用有着严格的管理和监督程序，要求医疗机构定期上报使用数据进行效果评估，以确保这些药物的合理使用。财务层面，对医保支付的药品费用进行审计，确保资金的正确使用，防止欺诈行为。政府会对高价药物进行“价格审计”，针对药品公司的生产和销售成本进行审查，确保药品价格合理。监管方对药品从供应商到医疗机构的流向进行审计，防止灰色市场或假药进入供应链。对于监控和审计工作，需要引入先进的技术和系统，如电子健康记录、智能药物管理系统等，使部分流程自动化。同时，还需要培训专业人员来开展这些工作，包括数据分析师、药品专家、审计师等。

很多国家为确保医保基金的合理使用，引入了大数据分析技术，通过分析医疗机构的处方数据，找出可能的异常或不合理用药行为，并进行调查。不过，这些可能会增加药品销售渠道的成本，并最终反映到价格上。

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