在支持创新的支付机制中，商业健康险的分量将更加重要。日前，上海市医保局联合上海市卫健委等七部门印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）引起业内广泛关注。《若干措施》强调，支持商业保险公司、医疗机构、医药企业合作，探索引入专业化第三方服务机构加快商业健康保险产品开发，覆盖新药、好药和优质医疗服务，以及未纳入基本医保保障范围的自费医疗费用，重点支持将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康保险支付范围。

笔者认为，真正的医疗创新除了关注产业的发展，更应该关注人民的健康。

避免掉入美式医疗陷阱

为了激发企业自主创新，推进以上海乃至长三角地区为中心的生物医药产业集群创新，《若干措施》包括28条新规定，其中16条是为促进商业健康保险的规范化发展。考虑到上海相对成熟的医疗保障制度和相对充裕的医保结余，上海一方面从支付端促进创新药械的多元支付机制，强化商业保险供应与基础医疗保险之间的政策衔接，一方面从使用端努力推进创新药械在医院的及时应用，满足市民不断提升的对先进医疗技术的需求。在未来相当长一段时间，优化鼓励创新的政策环境势必激发长三角乃至全国医疗产业高地专注于研发创新，推动医药产业发展。

假如以保险市场的发达程度，或者报销政策对创新产品的宽松程度作为医疗先进性的指标之一，必须避免掉入美式医疗的陷阱。美国庞大的医疗市场为不同需求层次的客户提供了多种保险类型，如雇主提供的商业健康保险、私人健康保险和政府资助的健康保险（Medicare、Medicaid、退伍军人集体保险等）。这些保险方案经常更新其支付清单，包括最新的创新医疗技术和治疗方法，以保证当新药或新技术获得批准时，其高昂的成本可以通过保险报销，使得病患能够接受到最先进的治疗，同时确保创新公司的利润。然而，即便有保险覆盖，许多美国人依旧难以承受高昂的医疗费用。因此，创新医疗行业的大跃进与健康指标的改善是两个并不一定完全相关的维度。

守住创新准入底线

笔者认为，创新支付需要守住准入底线，避免低价值的“伪创新”“微创新”技术吞噬政策红利。要做到真正的创新准入，鼓励真正的医疗创新，首先需要定义准入标准，明确什么是“真正的创新”。这就需要建立一个评价体系，涉及新技术或疗法的疗效、安全性、经济效益等多个方面的综合评价，以此区分不同程度的创新性。

当评价进入专业领域，政策制定者或者医保支付方往往需要加强与医疗机构、医药公司、患者团体等利益相关方的紧密合作，确保创新支付政策既能满足经济效益，又能确保患者得到最好的治疗。

比如，在药品临床价值综合评价中，包括医生和政府在内的各方对基本药物目录内的产品，从疗效、安全性、耐受性、经济效益等角度进行评价。不仅关注治疗的直接效果，还要考虑患者的生活质量、患者满意度等因素，最终为一个治疗领域内的产品优先程度进行推荐建议。

确保基金安全、透明

多元支付需要保证自身的基金安全。在多元支付的医疗体系中，确保基金安全显得尤为关键。透明度、财务审计、风险管理和法律监管等多方面的措施共同构建起一个稳固的防线，确保资金不遭受损失或被滥用。尤其是地方医保政策的实施、调整和执行，要与全国的大政策保持一致，形成“全国一盘棋”的格局。尤其是在当下，保障创新医疗产品支付大势所趋，医保基金相对充裕的地区有足够的冲动和能力进行一些创新性的尝试和突破。

但是，很多时候，保障的公正、公平和透明比支持创新更重要。在人口老龄化和经济新常态的背景下，为全国患者提供稳定、可靠和可预期的医疗保障，显得尤为重要。

此外，医保资金需要在资金效果方面有足够的健康产出。医疗干预和健康结局的关系复杂，创新产品刚刚推出的时候，其长期有效性和安全性的证据往往较为薄弱。即使是靶向药物PD-(L)1等，对于没有任何表达的肿瘤患者依然是无效的。因此，无论是风险分担合同，还是对创新产品的疗效进行按结果付费的报销安排，都值得尝试。

在CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）细胞治疗的案例中，作为一种将患者的T细胞被收集并在实验室中进行基因改造，使其能够识别和攻击癌细胞，然后再输回给患者的革命性的癌症免疫疗法，其高昂的成本与优异的疗效同样突出。保险公司在覆盖此类产品时，“回头看”往往比保支付端更重要。

★★★ 结语 ★★★

创新不易。当多元支付机制支持鼓励创新的政策举措接踵而来，生物医药产业也将随之振奋。不过，创新支付和健康获益并不具有天然的线性关系。真正的医疗创新应该关注人民的健康，而不仅仅是产业的发展。同时，多元支付体系需要确保基金的安全性，强调与全国政策的一致性，保证资金使用的公正和透明。此外，要确保创新医疗技术在长期有效性和安全性方面有充分的证据支持，并考虑到风险分担合同和按结果支付的报销安排，避免落入美式医疗的陷阱。

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