美国健保也反腐，欲提高生物类似药使用率

8月17日，美国非营利性健康保险企业——加州蓝盾保险公司宣布，将放弃美国最大药品零售商CVS Health旗下的Caremark承包其全部药品福利管理（PBM）业务，转而采用一种旨在提高处方药成本透明度的新模式。当日下午，CVS健康股价下跌超过9%。

这种将PBM服务分拆外包的模式在业内较为罕见，有分析师认为这一创新模式是“PBM格局的一个有趣转变”。

扩大仿制药使用

药品福利管理（pharmacy benefit management，PBM）是美国商业保险公司以提高医保资金利用效率为核心目标而设计的一种对医疗保障基金控制的模式。PBM机构提供专业化的第三方服务，平衡协调包括政府、保险机构、制药商和患者等多方的利益。该类机构提供的服务包括药品目录管理、药品邮购服务、处方赔付申请的处理、药品利用评价、推荐临床路径以及疾病管理等。目前三大PBM机构垄断着全美80%的处方药（CVS Caremark、Express Scripts和OptumRx）。

加州蓝盾公司执行副总裁兼首席运营官Sandra Clarke认为，公司将PBM服务进行拆分，意味着“将具有更高透明度和价格竞争力”，其透露，此计划将于2025年初正式实施，将为公司节省超5亿美元。

具体来看，该计划拟将PBM业务由一揽子外包模式转变为由5家公司分担不同业务的模式，签约的公司包括电子商务巨头亚马逊药房和Mark Cuban Cost Plus Drug Company等。每家公司将各司其职，CVS Caremark将继续成为“药房福利提供者”，提供特药服务、患教等；亚马逊药房将提供免费的药物配送上门服务；而Mark Cuban将“建立一个简单、透明、更实惠的定价方案”，提供低成本药物；Abarca负责处方药索赔事务；Prime Therapeutics将帮助蓝盾公司进行药价谈判。需要指出的是，蓝盾与CVS的合作仍然保留了特药药房的服务，这在某种程度上说明如何降低最高开支的特药成本仍缺乏解决方案。

值得注意的是，Mark Cuban Cost Plus Drug Company是一家旨在提供平价药品的公司，此前其与Coherus合作销售修美乐的生物类似药Yusimry，售价比该原研药低85%，因过于低价而被艾伯维指控。

蓝盾与Mark Cuban的合作意在进一步提高仿制药使用率，降低药品成本。今年早些时候，蓝盾便与仿制药公司Civica Rx达成协议，以160美元/月的价格采购前列腺药物阿比特龙的仿制药，远低于比CVS药品目录中强生3000美元的原研药。彼时CVS不愿将仿制药纳入报销范围，双方曾僵持长达5个月，最终以CVS妥协告终。

创新模式效率遭疑

尽管蓝盾在积极探索新模式，但业内对此创新看法观点不一。Evercore ISI分析师指出，尽管加州蓝盾公司的这一“创新模式”标志着“PBM格局的一个有趣转变”，但该方案实施过程将很复杂。

西北大学凯洛格管理学院（Northwestern University’s Kellogg School of Management）教授兼医疗保健主任Craig Garthwaite认为，该模式使整个采购流程变得复杂，如何保证企业间的协同效率是一个需要思考的问题。“而蓝盾缺乏专业知识，导致民众不得不怀疑蓝盾是否能够继续为患者提供良好的服务。”

TD Cowen分析师在给投资者的信中写道：“新的情况是，加州蓝盾公司试图获得PBM业务更直接的控制权。目前只有少数客户尝试这种新模式，而它能否有效地管理新的结构还有待观察”。

弱化PBM大势所趋

事实上，不只是蓝盾正逐渐减弱PBM的影响力，其提高生物类似药使用率等举措也与监管机构趋势不谋而合。

当前从美国国会、联邦贸易委员会到州立法机构，各监管机构都在严厉打击药品福利管理行业。长期以来，该类机构利用其在处方药供应链中的特权地位牟利，与购买保险的企业（雇主）、健康保险公司和公共部门实体进行谈判，滋生了许多腐败行为。

7月底，两名国会委员会分别就PBM不合理价格谈判模式一事提出了具体的法案，以此揭开了惩治药品福利管理行业腐败行为的帷幕。他们在众议院和参议院针对药品福利管理者的提案清单上增加了许多可行的措施，此举大大提高了今年实施联邦改革的可能性。

此外，负责监督医疗保险和医疗补助的参议院财政委员会近期以25：1通过了一项法案，该法案将回扣和收费结构从药品清单中剔除，以抑制PBM将更昂贵的药品列入处方清单。该法案还将禁止被称为“差价定价”（指中介向处方药收取比支付更多的费用）的PBM做法，并将允许加入医疗保险计划的私人保险公司在年中将这些药物添加到处方，以提高生物类似药的使用率。

众议院筹款委员会也推进了一项单独的法案。该法案迫使PBM机构公开如何通过回扣提高利润、而非改善民众健康状况的做法，并要求所有折扣都用于降低患者费用，并审查子公司串通行为。可以预见，该法案将提高药品福利管理机构的透明度和报告要求。

不只是联邦机构，全国各地的州立法机构也在严厉打击PBM。年初迄今，43个州已经提出了137项法案来监管PBM，其中17项已经颁布，有些相关企业已经被起诉。

不过，专业会议管理协会PCMA（Professional Convention Management Association）直言不讳地反对旨在控制PBM的联邦和州措施，认为这些措施削弱了PBM公司具有的降低“已受专利保护和垄断定价药物”成本的能力，从而会使“大型制药公司受益”。然而另一方面，制药商的主要游说团体PhRMA力捧PBM法案，并指责PBM对处方药收取更高的费用。

（原文标题：PBMs could soon feel the regulatory sting，Blue Shield of California breaks off from pharmacy benefit manager in new deal with Amazon and Mark Cuban，来源：PharmaVoice，Endpoints）

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