定点店门特药医保直付

8月4日，广东省医保局印发《关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》。经评估，《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》继续施行，有效期延长至2026年12月31日。该政策的核心看点在于门特用药保障范围扩大到定点零售药店，参保人凭处方按规定在定点零售药店配药，实行直接结算。

事实上，基层用药下沉网越织越细，在长三角一体化过程中，跨省异地就医门诊费用直接结算着重把门诊慢病异地直接结算在示范区内实现。根据国家医保局公布的数据，截至目前，所有统筹地区均已开通高血压、糖尿病等5种门诊慢特病的跨省直接结算服务。

门特病种不设起付线

从政策趋势看，日前举行的2023全国深化医改经验推广会及下半年重点工作任务都要求进一步强化分级诊疗。如山东省将“基层诊疗人次占比”等指标纳入县市高质量发展综合绩效考核和差异化评价范围，省市县逐级下沉人员过万人。

门特病种按医保局要求不设起付线，相当于为基层制度打通了“任督二脉”。

广东省基层卫生协会副会长胡悒萍日前表示，“基层家庭医生推进分级诊疗，作为重要的抓手，医联体推进的瓶颈在于没有解决利益机制。而医共体总额打包让医共体利益捆绑，可倒逼实现分级诊疗，引导基层从重医疗向重防治转变，实现医防融合。”

据她介绍，总额预算、社区首诊提升了基层能力，留住患者，转诊就会减少，但基层住院医疗仍在增加。“我们发现，慢病患者占支出的91%，包括慢病并发症、慢性肿瘤等的医疗费用还在继续增加。”服务基层，早预防早治疗可减少住院、少得病，未病先防。如糖尿病并发症筛查和防治，家庭医生定期随访更方便早期筛查，延缓疾病进展，减少重症，医防融合改变了基层医生及患者的认知。诊疗过程中培养全科理念，提供早诊早筛服务，家庭医生签约服务运行机制是未来趋势。而需求下沉既是机遇也是挑战。国家也鼓励有条件的地区可实行医疗卫生机构人员“县聘乡用”和“乡聘村用”。

雷允上药业集团有限公司相关负责人赵朋认为，“与‘三高’为主的心脑血管用药相比，慢病用药也有‘金矿’待采。如慢阻肺用药具有‘患病率高、诊断率低、病死率高、治疗费高’的特点。虽然慢阻肺在临床领域被逐渐重视，但由于认知不足，药店对慢阻肺病种并没有深度经营，这一赛道蕴藏机遇。”据了解，雷允上不断深挖慢阻肺慢病管理模式，旨在为终端提供深度赋能服务，下沉市场潜能释放明显。

考验研发与后续服务

分级诊疗及慢病门诊政策相继落地，用药结构和场景也在改变市场格局。米内网数据显示，2021年我国三大终端六大市场慢病药销售规模已超过4000亿元。随着慢特病用药目录、长期处方等政策红利的释放，基层市场有望迎来扩容。

此外，第八批国采品种中，已纳入基药目录的品种超过40%，阿托伐他汀钙片、注射用奥美拉唑钠、吸入用布地奈德混悬液等品种强化了国采品种进院和用药优势。不过，集采政策实施后，未中标的品种为挽回市场份额，纷纷发力院外零售市场销售。这就是门特病种延伸至零售终端的新内涵。

施维雅全国商务总监曾秀明对此表示，“当务之急是重塑集采产品战略，尤其是具有较强品牌认知度的心血管疾病产品，启动广阔市场项目助产品恢复增长。”她认为，需要多渠道推动零售发展。带量集采常态化下，药企处方药渠道已步入纵向渗透、横向多元化、产品创新和数字化转型的阶段，而院外市场的下沉和拓展，将为其业务带来更多的增量空间。

不过，专家也提醒业界不能忽视：如果是基药、国采品种或国谈药品，考题是如何布局研发管线，以便更好地满足慢病患者的临床需求？如何借助丰富的循证医学证据进入长期处方目录？这是摆在药企面前最直接的两个问题。

尤其在互联网语境下，长三角智慧互联网医院正在试行互联网远程特约高级专家诊查等“互联网+”医疗服务新项目。赵朋直言，“从药企的角度讲，既要具有差异化易识别的研发能力，还要针对市场新趋势构建战略判断力、大数据研究分析能力以及专业的学术推广力。因为患者在获得长处方便利的同时，也减少了获得医生用药指导的机会，帮助患者及时调整治疗方案、最大化获益，仍需要企业提升后续服务能力。”

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