近年来，我国逐步完善医疗服务项目的医保准入管理政策。《“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发[2021]36号）指出，需要逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目医保准入和动态调整机制。为进一步促进新技术发展，科学开展医疗服务项目的医保准入管理变得十分重要。 

新加坡护理效能评估中心（Agency for Care Effectiveness，ACE）是隶属于新加坡卫生部(Ministry of Healty, MoH)的国家级卫生技术评估中心。在MoH考虑是否对新增医疗服务项目给予津贴时，ACE为MoH的决策提供有价值的循证信息，同时为新加坡公立医疗机构发布技术指南，以此促进新技术的合理使用。本文通过简要介绍新加坡医疗服务项目准入管理的实践经验，以期对我国医疗服务项目的医保准入管理提供借鉴。

   

项目准入流程

    

新加坡的医疗服务项目准入流程包括：主题遴选、界定评估范围、证据评估、准入决策、制定和公布指南、定期审查指南。

1.主题遴选

ACE评估主题来源于公立医疗卫生机构的申请、新卫生技术的水平扫描结果、卫生部其他部门提交给ACE的选题。据了解，对申请获得津贴的医疗服务项目，ACE建立了纳入排除标准并基于此标准开展主题遴选。

纳入标准包括：与对照方案相比，为患者或医疗卫生系统带来额外收益；成本较高；该技术已经或准备用于公共医疗卫生机构；具备充足的临床证据。排除标准包括：仍在研究阶段的新技术；远程医疗；与牙科相关的服务；细胞疗法等。

2.界定评估范围

在正式开展评估前，通过文献检索、专家咨询等方式，ACE会明确界定医疗服务项目的评估范围（涵盖适用人群、干预措施、对照方案、健康获益等）。通过界定评估范围，ACE可以识别重要的证据以及明确和评估相关的其他问题。

3.证据评估

ACE开展两类评估，即全面评估和快速评估。全面评估是指基于系统文献综述，评估医疗服务项目的临床价值；评估使用医疗服务项目的成本-效果和预算影响；以及使用该医疗服务项目需要考虑的机构、伦理和社会因素。评估周期约为6~9个月。快速评估是指基于证据级别最高的文献或最新的文献，评估医疗服务项目的临床价值、成本效果、预算影响和对使用该技术的机构产生的影响。评估周期约为3~4个月。通常，依据技术的先进性、证据数量、评估主题的复杂程度、预算影响，以及评估时长等因素，采用不同的评估方式。

实际上，ACE的卫生技术评估报告由临床价值、经济价值、组织机构可行性这三部分组成。其中，临床价值指医疗服务项目的安全性和有效性。经济价值是评估医疗服务项目是否具有性价比以及预算影响。组织机构可行性评估是指识别影响新技术在卫生系统中使用的因素（如使用新技术、是否需要额外增加医务人员和培训等）。

4.决策准入

在前三步流程基础上，医疗技术咨询委员会（Medical Technology Advisory Committee，MTAC）负责决定医疗服务项目是否能够获得津贴。

为实现科学决策，MTAC还制定了医疗服务项目的津贴决策框架，具体包括六个维度，分别为：获益人群范围和尚未满足的临床需求、患者或卫生系统的获益、与对照措施相比是否具有成本-效果、年新增费用、机构可行性，以及其他因素。

基于津贴决策框架和ACE提供的卫生技术评估报告，MTAC会对医疗服务项目是否能够获得津贴给出建议。

5.制定和公布指南

对获得津贴的医疗服务项目，ACE会制定相应指南，以提供津贴的条件或范围，临床需求以及医疗服务项目对临床有效性和成本-效果的总结，预算影响和可能影响技术应用的因素。

6.定期审查指南

目前，ACE每2~5年会对部分指南进行审查。通过检索最新的文献，ACE需要确认现有的新证据是否会对津贴决策和指南产生重大影响。如有上述情况，就需要开展再评估。

他国经验启迪

一是建立多层次的评价体系。

目前我国大部分省市基于安全性、有效性、费用信息、对基金产生的影响等维度开展医疗服务项目的医保准入评审。考虑到不同类别医疗服务项目的特征，以及各省市评估、评审人力资源不足的现状，建议未来各省市医保局探索将医疗服务项目进行分类。

如分为创新型或预算影响较大的医疗服务项目和常规医疗服务项目，对不同类别的医疗服务项目采用不同的评审维度。对于常规项目，主要评估医疗服务项目的临床需求、安全性、有效性、经济性（与对照方案的成本比较）等维度。对于创新性或预算影响较大的医疗服务项目，则开展全方位的评估，包括安全性、有效性、成本-效果、预算影响、创新性、公平性等维度。通过建立多层次的评审维度，找到适合我国决策情况的医疗服务项目医保准入评价体系。

二是制定完整的准入流程。

我国大部分省（区、市）医疗服务项目的医保准入流程是由医保部门主题遴选或医院申请准入，然后由医保部门组织专家评审，最后再由医保部门进行医疗服务项目是否纳入医保的决策。

现实情况是，目前还缺少对预算影响较大的医疗服务项目的监测与再评估环节。建议各省市医保中心探索对创新医疗服务项目或预算影响较大的医疗服务项目开展数量和费用的监测。对于开展数量或使用医保基金远超预期的医疗服务项目，由各医保部门开展再评估，并基于量价挂钩的原则，进行服务项目的价格动态调整。

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