根据日前国家医保局等多部门联合印发的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），8月起，2023年医保基金飞检现场检查工作正式启动。这也是今年5月1日《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行以来的首轮全国医保基金飞检。

有专家认为，医保基金飞检历经多年已进入常态化，但与往年相比，2023年医保基金飞检工作将会更加注重检查结果的运用，突出工作本身的制度建设乃至效能发挥。

加大飞检力度广度

据了解，国家医保局于2019年开始探索建立飞行检查机制。四年来，在有关部门的紧密配合下，飞行检查取得了积极成效，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，对巩固打击欺诈骗保高压态势，深度净化基金运行环境起到了重要作用。今年7月，国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

《医药经济报》记者留意到，本次飞检涉及全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，采取“省份交叉互检”模式，通过抽签方式确定参检和被检省份，重点检查医学影像检查、临床检验、康复等参保群众反映问题比较突出的领域。

在业界看来，今年飞检的覆盖对象更广、检查内容更细。在检查内容方面，针对医疗机构的检查重点集中在药品耗材集中带量采购执行情况等方面，还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容；针对医保经办机构的检查集中在定点医疗机构准入、DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况等方面。

沈阳药科大学工商管理学院副教授傅书勇分析指出，医保基金飞行检查范围扩大的原因主要在于两点：一是国家相关部门继续强化医保基金监管，切实维护医保基金安全的需要。二是从“骗保”行为看，为获得更多利益，药品使用终端存在“骗保”动机。加大飞检力度和广度，增加处罚金额，有利于增加“骗保”成本，降低“骗保”行为的发生几率。

定点药店首次入检

值得关注的是，本次飞检首次将定点零售药店纳入检查行列。《方案》明确指出，将对空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人费用清单等行为严厉打击。莲藕健康CEO王燕雄认为，“这是对定点零售药店经营的关键考验。”

事实上，自2019年以来，相关部门对医保定点药店违规刷卡的检查就从未停歇。2023年起，多地为了开展医疗保障定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，对零售药店安装监控，通过远程监控可定时、定期对定点药店开展实时巡查，可对定点药店违规刷卡、串换药品等违规行为进行全程监控。

大参林相关负责人表示，行业监管力度越来越趋于严格和高标准，飞行检查也越发频繁。如果定点零售药店无法及时根据政策变化，进行业务模式创新和保证内部管理的有效执行，则有可能给公司经营带来一定风险。据其介绍，近年来，大参林积极尝试新的业务模式，扩大业务规模，提升核心竞争力，以最高标准的合规程度约束自己的战略方向不变，从而应对瞬息万变的行业政策与标准。

要在省份互检模式下做到合规经营，傅书勇还建议，定点零售药店要严格按照相关政策销售药品，具体包括执业药师在岗销售处方药，按规定审方、验方；其次是拒绝用医保卡结算与医药无关的商品，或替非定点机构刷卡进行医保结算，绝不将非药品换成医保药品进行结算；再有，应将单味饮片按处方实际名称逐项录入医保基金支付系统，不能将饮片类或其他生活用品笼统以“中药饮片”项目进行医保结算。此外，应严格管理医保药品进销存过程，做到初库存数量+采购数量-销售数量=期末库存数量。

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