近期，在美国路易斯安那州新奥尔良举行的2023年肿瘤药学专业人员高级主题（ATOPP）峰会上，负责社区肿瘤联盟政策、倡导和沟通的董事总经理尼克·费雷罗斯（Nick Ferreyros）透露了国会关注重点。

肿瘤付费改革惹争议

新近推出的增强肿瘤学模型（EOM，the Enhancing Oncology Model）在国会山的热度依旧不减。此前，美国实行肿瘤照护模式（OCM，The Oncology Care Model），这是政府在2016-2021年针对肿瘤治疗的，实行按人头按月的固定患者管理费与按绩效付费组成的复合型支付模式。该模型运行已6年，一开始约有180个医疗机构参与，到最后剩下120个，一些机构或退出，或合并。费雷罗斯认为，总体而言OCM相当成功。

在他看来，OCM增强了医疗团队对癌症患者管理的严谨度。OCM之前，基本由医生及其团队自行决定是否进行患者教育，OCM实施后，规范化的流程与对应激励机制使医患交流效率及质量大幅提升。医生团队向医学研究所报告护理管理计划以及围绕患者诊断、预后、预期治疗等方面的工作更加从容高效。

在峰会小组成员，供职于McKesson Specialty Health的医学肿瘤学家/血液学家拉兰·威尔丰（Lalan Wilfong）看来，整个美国肿瘤学界的共识是OCM使医生团队更全面地关注患者的整体情况。然而，美国联邦政府的医疗保险和医疗补助计划的管理机构（CMS）认为OCM并不成功，因为它并未真正改善医疗质量和节省成本，于是EOM（增强肿瘤学模型）被应时推出。

EOM于今年7月1日开始施行，与覆盖全类型癌症患者的OCM不同，EOM只关注65岁及以上人群中7种最常见的癌症，即乳腺癌、肺癌、小肠/结直肠癌、淋巴瘤、慢性白血病、多发性骨髓瘤和前列腺癌。

看似更为节省成本的EOM，目前并未在市场取得剧烈反响，据威尔丰透露，目前只有44个医疗实践机构注册参与EOM。他认为，医疗机构保持谨慎最主要是出于风险考量。本质上，EOM是一个风险模型，这意味着参与EOM的医疗机构有承担全部医疗费用的风险。因为按规定，如果医疗机构支出超过目标价格（比基准价低2%），就必须向公共医保支付回款。

威尔丰分析，在EOM模式下，医疗机构得到的护理管理资金要少得多，但与此同时在帮助人们了解健康的社会决定因素（Social Determinants of Health，即SDOH）和电子患者报告结果方面，政府对医疗机构提出了更为细致的要求。因此，“这是一个更具挑战性的模式”。

此外，费雷罗斯补充道，在目前参与EOM的44个医疗机构中，大多数属于规模较大、覆盖面较广的医疗机构。这一趋势表明，为更好适应EOM，需要吸引重大投资并组建团队，此成本或许只有较大的医疗机构才能承担。

通胀缩减法案得民心

费雷罗斯在讨论会上表示，《美国通胀削减法案》（IRA）对新药开发可能产生较大影响，将主要体现在对药物开发和发现等长期项目上。

威尔丰认为，公众、制药行业等对IRA的反应不一。当前癌症主要影响65岁及以上的老年群体，高昂的口服药物将导致其经济负担加重，甚至造成破产。因此，对银龄患者而言，IRA是福音。

此外，威尔丰指出，自己所在企业服务的社区专科医疗服务提供者们也对IRA颁布的改革做出了积极的回应。“他们表示喜欢这一模式，并希望药品价格更低。除了制药行业以外的多数美国人都认为IRA是一个巨大的胜利。”

药品福利管理改革

费雷罗斯进一步指出，届时根据IRA实施情况，国会可能会将注意力转移至药品福利管理公司（PBM）改革。

精品医疗保健律师事务所Frier Levitt联合创始人乔纳森·E·莱维特（Jonathan E. Levitt）在讨论会上表示，自己在过去两年多一直致力于起诉PBM。

据悉，美国的门诊药品主要通过PBM在院外销售，因此其在处方药供应链中起到至关重要的作用。但该类公司运作透明度并不高，致使其回扣系统存在较大寻租空间，或损害纳税人及独立药房权益。莱维特透露，在与PBM进行仲裁沟通时，其拒绝透露判断绩效指标。以DIR费用（向药企索要直接和间接报酬费用）为例， PBM仅对Medicare D部分索赔收取该项费用，但PBM使报销率取决于基于药物依从性的绩效。当莱维特与PBM对簿公堂，要求其披露如何评估药物依从性时，其却表示：“这不是公开信息，是PBM的‘秘密武器’。如果有人披露，将被PBM起诉。”

在起诉PBM时，莱维特团队的目标是根据联邦法律的要求评估费用是否合理且相关。但PBM却认为“这条法律不适用于我们”。

（译自Pharmacy Times）

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