福建作为最早的综合医改试点省份，扎实开展医保支付方式改革，初步建立起符合福建实际的多元复合式医保支付机制。现将一些示范做法分享如下。

DRG/DIP试点覆盖八成

实现统筹地区全覆盖。截至2022年底，福建省DRG/DIP支付方式改革的医疗机构覆盖率81.48%，出院病人的病种（组）覆盖率93.63%，住院基金支出比率80.11%。在国家医保局组织的DRG/DIP三年行动计划落实情况交叉检查中，每次均评为优秀。医保基金运行平稳。2022年底职工医保统筹基金累计结余428.54亿元，可支付月数23个月；居民医保累计结余128.25亿元，可支付月数5.7个月，2020-2021年职工医保基金运行绩效连续两年位居全国第5名，居民医保分别位居全国第7名和第9名。参保人员待遇稳步提升。职工医保、居民医保住院政策内报销比例稳定在85%、65%左右，实际报销比例逐年提升。促进医疗机构高质量发展。区域医疗中心建设稳步推进，CMI值逐年提高，医院更加重视内部运行机制转变，医药服务可及性不断增强。

支持适宜创新技术使用

DRG支付体系的引入，从经济角度对医院的激励是尽可能将患者治疗成本控制在平均线以下，如果在DRG支付体系设计中不考虑针对新技术的支付政策，医院使用新技术的意愿将会降低。相反，如果对新技术不加以限制而直接采用按项目付费，又存在新技术滥用和医疗费用不合理增长的风险。因此，在实施DRG体系的国家，DRG额外支付在管理新技术的使用率和控制费用增长上均发挥着重要作用。政策研究面临的主要挑战是如何设计科学可行的新技术支付政策，既能控制医疗费用增长，又能促进新技术应用，激励科技创新。

福建省明确DRG试点医院使用适宜的创新技术，在一系列政策设计中支持适宜的创新技术使用和付费。

1.在DRG组标准费用内可自主选择使用创新技术。包括在DRG组标准费用内提供的尚未明确项目收费属性的新技术新项目等适宜技术，试点医院可依据相关医疗管理规定自主选择使用，并作为成本费用按规定上传诊疗项目或医用耗材等信息。从省属试点医院特别是福建医科大学附属协和医院的实际执行上看，使用了“冠脉定量血流分数检查术（QFR）”等新技术的DRG病组在医保的支持下不亏损略有结余，增强了医疗技术和医疗活动的兼容性，医院促进临床技术进步和使用适宜技术的意愿增强。 

2.设置不纳入DRG收付费的三类情形。一是包括起搏器、人工血管、镇痛分娩在内的17项医用耗材、医疗服务、临床用血，以及床位费超出普通病房标准的部分；二是住院天数和住院费用过低或过高的病例，患者因转院中途退出治疗且住院时间少于48小时的病例，住院期间死亡的病例；三是康复治疗、中医中治病例，LDR（待产、分娩、恢复及产后单人房间）家庭化分娩病例。

3.细化分组包容新技术。设定825个病组更多考虑合并症、并发症及患者年龄结构等因素，更多地体现“临床过程相似、资源消耗相近”的思路，同一DRG病组病例费用差异较小。

4.设置亚组纳入不同治疗方式。对部分肿瘤患者按治疗方案划分亚组。在常规分组基础上，将接受化疗、放化疗综合治疗、恶性血液病靶向（免疫）治疗的患者按不同治疗方案，进一步划分出亚组并设定系列收费标准。

5.组内分档支付。在825个常规分组基础上设置了多个细分病组，并根据资源消耗程度的不同设置了不同DRG付费标准。省属DRG版本在各细分病组内设置了3～5个收费标准，兼容新技术新药品，形成分档支付，让公立医院能够根据诊断和资源消耗情况纳入不同档级的DRG病组中。试点医院自主选择使用的适宜技术仅作为DRG组的成本费用，各试点医院不得向患者另行收费。

6.动态调整支付政策适应新技术使用。调整异常病例结算范围，将住院费用小于DRG组收费标准1/3或大于3倍的病例退出规定，调整为住院费用小于DRG组收费标准1/2或者大于2倍的病例退出，更好地体现医保患三方资源消耗给付的公平性。

根据DRG实施过程中部分DRG组收费标准不合理情况，适时开展DRG组收费标准的动态调整，譬如恶性肿瘤化疗组、恶性肿瘤综合治疗组、恶性血液病免疫治疗组使用相关品种的标准费用的医保支付自动调整等。通过2020年3月15日DRG收费定价和2021年1月15日、2022年10月15日两次专项调整，将DRG收费标准与新的项目价格调整实现联动，进一步形成疾病严重程度与资源消耗可比较可量化的标准，更好地体现临床资源消耗的差异，提高DRG收付费精细化管理水平。

目前，我国的医疗创新技术和器械质量与安全评价体系有待健全，更科学合理的临床创新等级分类和临床价值评价标准尚在不断探索。对于符合成本效益的新技术，建议纳入医保支付；并限制一些新技术适用范围，使用成本下降后再推广，防止新技术滥用。从这个意义上说，DRG可以遏制临床“追新”冲动，对新技术进入临床起到有益调节作用。

另一方面，我国创新支付方式还可以更丰富，继续完善多层次医疗保障体系，建立多元支付制度，进一步促进支付创新。

（作者来自福建省医保研究院课题组）

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