7月3日，有关方从承保机构获悉，自今年5月“深圳惠民保”开放投保以来，吸引了逾600万市民参保，参保人在2023年7月1日至2024年6月30日期间享受相应保障待遇。

惠民保是2020年在浙江、广东、江苏、山东、四川等部分地区出现的一款由地方医保部门参与的商业健康保险，被期望为“小医保”、“准社会医疗保险”。业界将深圳市的重特大疾病补充医疗保险视为全国首款惠民保产品，推广至今，各地政府通过为惠民保产品宣传、共享社会医保数据、允许参保者使用个人账户购买等方式参与其中，但这类产品到底姓社还是姓商，尚无定论。

发展中的利益相关方

1.保险公司和再保险公司 由于惠民保并没有遵循保费高低与健康风险相关，产品设计无法体现保险产品精算的原则；同时对商业保险公司而言，相对全国范围内发行的其他商业健康保险产品而言，惠民保缺少吸引力。政府支持的惠民保产品中的保险公司与再保险公司，地位与此前的城乡居民大病保险类似，对业务的营利性不抱期望，是作为发展其他业务的渠道，这也是地市级惠民保产品经常出现多家保险公司共保、甚至还有再保险公司承保的主要原因。

2.药品和高值医用耗材生产企业 对医药和器械企业来说，通过惠民保开辟了一条自己产品被集团购买的途径，具有创新性产品的医药和医械企业努力将产品纳入地方惠民保的行为完全可以理解。

3.第三方机构(TPA) 是惠民保产品的创造者，也是业务链条中的操盘手和推动者。这些机构的名称中几乎都含有“科技”字眼，往往诞生于药品零售行业或后来进入药品零售行业、具有保险经纪牌照的公司。TPA作为新的创业企业自身业务基本呈亏损状态，如能借助科创板注册制的优越条件上市，无疑是巨大成功；而无论能否上市，讲好故事、保持资金链不断，是公司维持下去的核心。惠民保产品带来的公信力效应，成为其业务运作中最重要的因素。

4.民众 包括患病人群和健康人群。患病人群是惠民保产品最坚定的追随者。但“天下没有免费的午餐”，根据保险大数法则，患病人群得到的医疗费用补偿来自参保健康人群的保费。健康人群未来一年内80%以上不会发生住院；即便是发生常规住院，在多数地区，85%、90%和95%以上的住院患者报销前的总医疗费用在2万、3万和4万元，这些患者社保报销后的个人自付医疗费用远达不到惠民保2万~3万元的免赔额。鉴于此，要警惕可能陷入“死亡螺旋”——即健康人群的参保率逐年降低，患病人群参保率居高不下，进而导致保费收入不足以抵偿赔付支出的情况。

5.各级医保部门 当前，各级医疗保障局、银监会、保险行业协会都没有很具体的指导商保的职能。笔者观察到，惠民保在一些参保率很高的省份与地方政府的支持力度关系紧密：比如在部分经济发达地区，各地市参保率在80%~90%以上。有的地市参保者一半人群保费来自职工医保个人账户，另一半人群保费为乡村集体经济代缴；部分基层地区通过行政和社会力量提高参保水平。随着社会医疗保险的发展，民众对社会医疗保障能力的期望值越来越高。地方医保部门若为惠民保站台，要考虑因公信力而需承担的社会期望与压力。中国社会医疗保险制度无论从制度设计的精细化程度还是管理效率和基金使用水平来看，都有很大提升空间。

需要正视的法理问题

1.个账是否可用于购买商保 长期以来，个人账户的功能与基金结余饱为诟病，整体上社会医疗保险补偿不足，城乡居民医保待遇有待提升，如此造成了个人账户基金闲置浪费与社会统筹基金不足并存的悖论。最简单干脆的办法是取消个人账户（其不具备社会保险基金应有的共济作用），将其并入社会统筹部分，但对个人账户的改造一直步履蹒跚。在鼓励大力发展商保的背景下，用个人账户基金购买商保也非新议题，只不过鉴于社会保险法的限制而未成气候。

目前，各方争论的焦点是个账基金到底属于社会医疗保险的钱还是个人的钱。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）明确，“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”，法理上，个账基金属于社会医疗保险基金，用个人账户基金购买商业健康保险有违社会保险法。随着门诊统筹制度的建立，个账改造势在必行。另一方面，职工医保社会统筹基金中没有个人缴费（全为单位缴），从社会医疗保险制度未来发展角度看也需深入研究。

2.社会医保与商业健康险的关系 商保的经营活动是为经济利益最大化，社会保险则是社会利益最大化。国际社会、政府和社会的精力都放在社会医疗保险上，商保则完全是市场的内容，除去监管层面，社会保险部门也没有太多依据参与其业务或为其背书。

3.社会医保发展与政府职能 无论是从国家层面还是省级、地市层面看，中国的社会医疗保险制度设计和资金利用效率都有很大提高空间。如不同人群的待遇差距大而影响公民健康权的公平性、门诊统筹的建立与支付方式的研究、不同费用水平与不同疾病人群的报销政策的科学性调整、创新药品和医械的支付方式等，都需医保部门努力解决。

未来定位的两大走势

一是如果政府继续“强站台”，就是发展成第二个城乡居民大病保险，没有利润，商业保险公司亏损。二是如果政府部门未大力宣传，回归其百万医疗商保产品本质，需按保险精算的原则厘定费率和赔付原则。鉴于此，惠民保未来不是成为类似城乡居民大病保险的社会医疗保险的一部分，就是回归商保本质。不存在既是商保又有社会医疗保险职能的产品，无论从社会保障理论还是国际实践看，“夹生事物”都会是很尴尬的存在。

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