近期，作为DRG付费改革示范城市的湖南省湘潭市进行第三轮DRG权重谈判。市医保局相关负责人介绍，新一轮病组权重的确定，将有利于进一步完善湘潭市DRG各项技术标准和流程规范，使之更加贴近临床需求、更加体现医务人员的劳动价值。日前，在长沙举办的“聚焦抗肿瘤药物 湖南省药学服务高质量发展论坛”上，业内人士对DRG改革及公立医院国考等议题进行探讨。

诊疗流程规范化

湖南省医保局相关负责人对当前“双通道”工作推进情况进行总结，并指出，当前许多药品进入双通道目录，患者可在药店购买相关药物，但这并不意味着医疗机构可有所放松：“首先还是应该以医疗机构用药为主，药店配合作为保障”；其次是异地联网工作需进一步加强，完善信息系统。这也是医保工作下一步的工作思路，是切实推进双通道药品流通的关键所在；再次是需加强主体责任，保障双通道药品在医疗机构的合理配备与使用，做到应配尽配；第四是医保部门将加强协议约束，规范双通道药品涉及企业的销售与服务行为；最后是将不断加快完善配套系统支撑，确保政策有效实施。

湖南省人民医院马王堆院区执行院长张超杰则从自己专长的乳腺外科诊疗管理角度，谈DRG背景下如何做好国考答卷。目前国家及地方层面的医院绩效改革持续推进中，但他观察到，改革之后虽然医生工作量整体上升，收入却有所下降。面对这一问题，首先需要明确国考核心，了解重点题，才能有的放矢，并利于未来发展。

公立医院国考考什么？张超杰认为本质是绩效考核与DRG付费的紧密耦合。以外科考核指标来看，出院患者占比、出院患者微创手术占比、四级手术占比、患者并发症发生率、Ⅰ类切口感染率及单病种质量控制等内容，无不体现了外科发展的未来方向。

从乳腺癌诊疗情况来看，早期乳腺癌如果通过规范诊治，约70%可永久性痊愈。因此，若有系统化规范化的治疗流程将能使更多患者受益。但目前，乳腺外科诊疗流程规范化建设有待完善。例如，当前乳腺癌的4级手术几乎为0，对诊疗工作造成一定阻碍，在DRG付费改革后，这一影响被放大：进行乳腺癌化疗的病人虽得到治疗，但可能导致医院CMI值下降，手术占比拉低，进而或会影响相关考核。与此同时，乳腺外科所用耗材价格较高，医保覆盖范围较窄，“做乳房重建，最简单快捷的方式是利用假体与补片，但这两样加在一起，患者将近要花费四万多元”，医生在诊疗时有所顾虑，亦不利于乳腺外科高质量综合发展。

如何破局？张超杰认为核心是提高医疗质量，其次是有效实施DRG付费。按照国家卫健委制定的规范，医院应进一步扩大病种范围，提高4级手术占比，并展开分级诊疗。要意识到医疗质量居首位，运营效率居其次，将现有工作做好。

主动适应灵活破题

湘潭市第二期支付制度改革已实施两年有余，相关负责人在会上梳理医保支付改革工作重点难点。首先是DRG/DIP改革站位问题，上述负责人表示，改革侧重点虽在提升医疗性价比，但并不排斥新技术的发展，及新药物与耗材的使用。目前最大的一个问题是新技术的认定，这需要医保部门与卫生行政部门共同探讨，按实际情况界定标准。

据了解，当前对新技术的判定存在模糊地带。该负责人举例，一些机构申报的新技术，经过专家评定发现只是在原技术基础上做修订；使用新技术后在DRG机制下产生的费用波动不大，纳入DRG参考价值不高等，这些“新技术”是否应纳入DRG，需进一步考虑。但他进一步指出，新技术的使用除可进行申报外，也可通过高倍率申请或特殊病例单独申请等途径，医护人员可主动适应DRG改革。如何促进医院的高质量发展？他认为，这需要医院进行高效管理，为患者提供高质量与高性价比医疗服务，并积极创新。

怀化市肿瘤医院乳甲外科主任孙维华则从双通道改革过程中出现的问题出发，指出目前部分地方还存在“单条腿走路”的情况，且两通道衔接方面还需改进。以药品管理为例，患者的自备药在医院存在交接环节，保管工作由谁负责？保管不当责任如何判定？保管产生的费用如何处理？孙维华认为，解决这些问题关键在于医院的管理与协调工作要做到位。医院有责任规范这部分药品的管理。

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