6月12日，嘉和生物-B公告，公司用于治疗复发/难治性外周T细胞淋巴瘤的新药杰诺单抗上市申请未获批准，成为国内首个上市申请被拒的PD-1。而更值得业界深思的是，贝达药业第三代EGFR-TKI药物贝福替尼和伏罗尼布片近期接连上市，其商业化产品增至5款，但形成反差的是，近半个月其股价却下跌28.21%。越来越多创新药走到十字路口。

“商业健康险的加速融合打开了一扇门。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲近日在第六届中国多层次医疗保险体系创新高峰论坛上指出，“相较于基本医保，商保更灵活的谈判方式与风险共担机制可更好地承接符合市场规律的创新药定价体系。”他建议，药企应与商保公司加强合作，将健康体、慢病群体、既往症患者等各类群体相关用药数据与商保合作，为开发创新药产品提供更多支持。

相互赋能推动创新升级

截至2022年底，我国经营商保的公司实现原保险保费收入8942.3亿元，赔付支出为3649.6亿元，为商保参保人积累了1.6万亿元长期健康险风险准备金。此外，以医疗健康为例，商保筹资占比与世界平均水平仍相差较大。单靠医保支付不能完全支撑创新药的未来市场，创新药企业要积极参与到更好的商业保险产品设计、服务中去。原中国保监会党委副书记周延礼提醒业界，“要注重数据协同和数据价值实现，同时要适应人口老龄化、慢病年轻化背景下的需求变化，从资金与服务两个维度解决当前商保供给的不平衡问题。”

跨界融合为生物医药打开新天地。阿斯利康中国助理副总裁、市场准入负责人赵东红表示，“商业健康险发展的想象空间不断被打开。近10年，商业险收支规模年均增速保持在25%以上。企业也在不断加深与商业保险的合作，探索共赢的支付方式如专病险、慢病险等，与商保公司相互赋能推进创新。”

根据反馈，如何通过医、药、险的融合控制医疗和医药价格，从而控制赔付支出成为三方合作的最大挑战。“创新药进入市场后获得一定的回报并持续创新，需要商业健康险来促使良性循环和发展。”勃林格殷格翰大中华区人用药品事业部创新准入负责人朱娅莉如是说。

更深层来讲，近年部分高值药械被纳入医保，但门诊用药仍受到诸多限制，如何把肿瘤等疾病治疗的诊疗一体化理念在各省形成网络仍面临挑战。中再寿险产品开发部兼产融创新事业部负责人张楚坦言，商业险由高速增长步入发展瓶颈期，需商业险公司深挖需求，如带病体客群存量累积，如何构建疾病管理能力，降低或延后带病客户重症住院的发生率，产业融合主要表现在将产业资源转化为可保责任，如特药险；再如创新支付模式，提前锁定部分药企和器械厂家的销量，让商保成为医疗资源第一层级的渠道之一，构建利益一致性等。

DRG付费改革拱卫新药价值

医保DRG/DIP支付方式改革三年行动计划是变革也是契机。

国家医保DRG技术指导组组长、北京市医保事务管理中心主任郑杰在上述论坛指出，“DRG等医保支付方式逐渐走深走实，正在加速推动我国医疗市场由无序扩张式发展转向高效内涵式发展。以CHS-DRG为代表的医保新支付方式让市场看到了另一条兑现价值的路径，即在效率中寻找效益。”

他以北京为例介绍道，北京已有647个细分组采取CHS-DRG付费，今年将进一步细化到700余病组。截至2022年10月底，北京全部66家施行CHS-DRG的医院实现差额盈余，其中发生费用病组643组，盈余的达到566组，人次占比97%；而平均住院日同比下降20%。此外，配套措施逐步健全，新药新技术除外支付，则根据除外药品和技术三年据实支付，三年后重新制定分组方案和支付标准。

医保对新药的支出从2019年的59.49亿元增至2022年的481.89亿元，增长了7.1倍。北京市5月发布首批DRG付费和带量采购政策联动采购方案征求意见，提出科学制定采购方案，优化市场生态结构。郑杰表示，“以病组为单位，相同治疗作用的产品全部纳入采购范围，通过议价降低整体费用；将病组结余返还比例与医院任务量完成情况挂钩，鼓励医院精准报量。”

支付端保障融合度待优化

从支付端来看，健康险与医保的匹配度和医疗服务的融合度还存在较大空间。

信达生物北京分公司总经理、全国市场准入执行总监樊琳直言，“生物药商业化有两大要素：一是临床未被满足的需求；二是支付制度能否支持企业研发体系更多地做创新尝试。”不过，她同时指出，她们公司3款产品已纳入惠民保。作为生物医药企业，首先要解决的是支付问题，如惠民保作为多层次保障体系的一部分给企业很大支撑，但真正在惠民保获益的患者并不多，问题在于惠民保能否一站式结算及起步线、带病体参保等痛点亟待优化。很多带病体患者的惠民保报销，自付费用仍有很高门槛，制约新药可及性。

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