5月30日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（下称《实施意见》）。《实施意见》指出，要加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

国办此次印发的《实施意见》强调对医保基金使用实施事前、事中、事后之全程监管。将监管落实到医保基金使用各环节，可织密防护网，更好守护老百姓的“钱袋子”。要在原有基础上将监管水平提升至新台阶，还需有的放矢。

事前监管为重

笔者以为，在医疗保障基金使用常态化监管过程中，事前监管的难度最大。但这一环节的完善不仅成本最低，且可将医保方、参保人和医疗机构的损失降至最低，因而受益最大。所以，完善事前监管应为医保基金使用监管的最高和最理想的目标。做好医保基金使用的事前监管，目的是要最大限度地提高医保基金的使用效率，把钱用在“刀刃”上。

推进“四化”破题

如何做好事前监管？笔者建议可推进以下“四化”。

医疗服务规范化 为参保者减负，为医保方减少不合理开支，其中医疗机构和医务人员是医保基金使用“大户”，因此规范医疗和管理行为至关重要。

医疗服务规范化，主要指的是医护人员的医护行为规范化，防止诸如小病大治、滥用药物、滥用检查等过度治疗的行为发生。与此同时，也要防范医护服务不足进而引发医患纠纷或医疗事故，令最终的成本不减反增。

而医疗服务规范化，离不开其管理规范化。若管理滞后，医疗服务便难以规范。要实现医疗服务管理规范化，医疗机构就要强化“以患者为中心”的服务理念和价值观，加强质量意识、成本意识、服务意识；提高医疗服务的精细化管理水平，管控好服务流程、服务效率、医疗和服务质量、医疗成本、时间成本、医疗纠纷等方面。管理越精细，医疗服务越规范。除此之外，医疗机构还要广泛深度参与医药产品集采，尤其继续扩大集采范围，最大程度挤出医药产品价格水分。

监管电子化 其优势是监管效率高、精准度高、关口前移、覆盖面广，可完成跨机构、跨区域、跨行业的监管任务。笔者认为，当务之急是有关部门需要持续提升包括采集、分析、解读数据在内的数据管理能力，辅之以更高水平的监管软件。

智慧医保的最高境界，就是当监管系统发现医保基金使用者存在违法违规行为时，自动发出预警或直接拒付。

监管法治化 在实践中不断完善。做好依法监管，首先做好普法教育，让全体相关人员知法、懂法、守法；其次严格执法，法律面前人人平等，以法治之威慑力，提高违法成本，减少违法行为发生。

监管社会化 若要编织出无漏洞、无死角、全方位的监管网络，群力不可或缺，因此有必要建立健全群众举报奖励制度。

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大数据加持 守好“救命钱”

近年来，通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，推动形成了医保基金监管的高压态势。随着医保领域改革深入推进，违法违规新问题凸显，亟需建立健全常态化监管的制度和方法，坚决守住医保基金的安全底线。

数智化管理织密防护网

在国家医疗保障局基金监管司负责人看来，如今的骗保行为发生新变化，主要呈现三大特点：首先是从台前转向幕后，手段更隐蔽，造假也更专业，使监管部门查处难度加大；其次是“硬骨头”逐渐凸显，随着监管向纵深不断推进，基层医疗机构的监管、长护险、互联网医疗监管等都是必须加快解决的问题；最后是新旧挑战并存，随着现在便民服务、异地就医的深入推进，门诊共济改革的实施、监管的工作量和难度也进一步加大，所以为了加快构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，针对现实中面临的突出的难点问题，着眼于构建长效机制，出台实施意见。

目前，依托全国统一的医保信息平台，医保监管充分运用智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪。通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，解决监管面广、工作量大而监管人手不足的矛盾。

上述负责人指出，当前监管目录药品约2967种，还有892种中药饮片。然而省一级平均从事监管工作的同志有4～6人，市一级大概2～3人，县一级则更少。“必须创新监管方式。所以主管部门也开始着手研究通过大数据监管的方式来解决现实中面临的挑战和难题，研究开发了虚假住院、医保药品倒卖、医保电子凭证套现等大数据模型，并与公安部门积极推行线索查办，目前取得了一些初步的成效。”

与此同时，“大数据监管再精准，最终还是要靠地方医保部门，认真履职主动查处。去年在办理大数据线索的过程中，不少地方认真履职，到最后查出来的金额是发下去线索金额的10倍，就是一种举一反三，小切口取得大成效。”

社会力量健全共享共治

除了政府、医疗机构与企业参与监管外，社会力量的参与亦是监管网络的重要组成部分。另悉，5月以来云南省西双版纳傣族自治州、安宁市，湖南省怀化市等多地均聘任医保基金社会监督员，负责对定点医药机构、参保人使用医保基金行为进行监督。除此之外，监督员们还承担着医保政策宣讲，听取、收集和反映社会各界对医保工作的意见建议等。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在接受媒体采访时表示:“政府有关部门的官方监督、医院和企业的自我监督、社会力量参与进来的社会监督三方形成合力，有助于进一步完善我国医保基金监管体制建设。老百姓有机会参与到事关个人利害关系的环节中，能够让他们更直观了解医保。”

（本报综合）

医保基金使用常态化监管

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。

明职责

强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任。

常态化

推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督常态化。

立机制

完善监管制度机制与部门间协同监管机制；

建立健全信用管理制度、异地就医跨区域监管工作机制与健全重大事项处置机制。

强保障

加强组织实施，提升监管能力，强化责任追究并做好宣传教育。

（摘自国家医保局官网）

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