【背景资料】 医保基金监管力度空前，国家医保局多次明确要进一步加强医保基金监管、维护基金安全，严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，但依然还有各种形式的诈骗。5月23日，上海警方披露多起医保诈骗犯罪案件。据悉，医保诈骗嫌疑人采取每月多次就诊、少量配药等方式逃避监管和打击。通过医保账户开出指定药品，低价大量回收后再加价销售至异地，最终药品以原价重新流入市场，医保诈骗嫌疑人也从中倒卖获利。

从骗保行为驱动因素角度来看，骗保行为大体具有以下特征：第一，有价格差，即医保卡持有人可以低于市场价买到药品；第二，存在畅通的非法销售渠道，即可以通过非法渠道实现骗保药品变现；第三，骗保人违法成本较低，即相对于获利来说，违法成本相对较小。

骗保行为不仅损害了国家利益，对制药企业也造成了潜在危害。骗保所售药品，不能保证药品流通符合GSP认证要求，这对药品质量产生巨大危害，一旦患者购买和使用这些药品后，极大可能产生严重的“药害事件”，势必会让药品MAH及其生产企业蒙受巨大损失。由此可见，打击骗保行为，制药企业责无旁贷。

要消除这种形式的骗保行为，笔者认为，可以从以下几点措施考虑：

严格处方和审方行为

医保支付政策是国家对医保卡持有人的一种福利，因此，医保支付价格会低于药品市场价格，价格差难以避免。为避免医保卡持有人主动参与骗保行为，可以严格限制医保卡持有人的购药资格，即必须持有医生处方、药师审方才能用医保卡支付购买，根据医保卡持有人患病状况和用药量开具对应的处方量。这种做法可以做到即使存在价格差，但医保卡持有人也仅能购买刚好够用的药物，切断“变卖低价药”获利的源头。

完善药品追溯体系

目前，我国已经实施药品追溯体系，但药品追溯码中仅包含药品生产信息，缺乏物流和渠道信息。换言之，可以查询药品真假，但不能防止窜货行为。有些企业为了实现销售利润最大化，可能会自行在全国多个区域内进行合理的药品调配，但这种行为必须符合GSP认证要求。而骗保行为是恶意窜货，肯定不符合GSP认证要求。为了避免骗保药品在市场流通，企业必须主动在药品最小包装上印刷“区域码”，即指定药品销售区域。一般情况下，药品在指定销售区域内销售，出厂价格一致，价格空间非常小，可以降低骗保人的盈利空间。另外，一旦这些药品被销往其他区域，也能够被精准查询到。甚至可以包含“药品销售码”，即刷码后可以识别药品是否销售过。扫码信息可以直接连接医保部门，让骗保人无法通过正常渠道进行扫码销售。

加大惩罚力度

在骗保链条上的所有参与人，其行为准则为所获利益大于承担风险或成本，尤其是被抓概率若是较小，会激发他们进一步以身试法。欲去“沉疴”还需猛药，要对链条上所有相关人员进行相应处罚，尤其是“主谋和帮凶”，处罚成本要十倍以上其获利金额，甚至可以进行刑事处罚。如对于骗保链条上那些用医保卡买药的人，可以取消/限制其医保卡购药资格。同时，从终端扎紧“口袋”，严查骗保行为销售终端的“重灾区”：第三端和小型零售药店的进货渠道，让这些终端不敢采购骗保获取的药品。也可以公开举报电话，对举报人给予重奖，医保卡持有人也有可能转为“钓鱼人”，从而打一场打击骗保行为的“全民战争”。

综上所述，骗保行为的背后是利益驱使，在补强监管政策和惩罚措施的同时，还应该加大宣传力度，标本兼治，实现强化“不敢骗”的震慑，扎牢“不能骗”的笼子，增强“不想骗”的自觉性，发动群众力量，让打击骗保行为一直在路上。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。