5月15日，国家医疗保障局组织编制的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》（以下简称“《1.0版国家两库框架体系》”）公布，赋能飞检和打击欺诈骗保，护航医保基金监管管用高效，医院面临医保基金智能审核和监控压力。

关注五大特点

《1.0版国家两库框架体系》旨在加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，促进基金安全高效、合理使用。笔者认为，有五大特点值得关注。

第一，规则先行。2022年4月7日，国家医保局印发《关于医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知明确，知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。强调，国家医保局负责拟定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定、发布“两库”框架体系，并进行动态调整。负责收集、汇总地方增补的知识和规则，并加强指导。指出，原则上每年组织一次年度调整。年度调整应结合上年度“两库”建设、运行情况，调整前广泛征求意见，做好调整计划。规则先行，为《1.0版国家两库框架体系》出台打好基础。

第二，分类清晰。《1.0版国家两库框架体系》对应规则一级分类共三大类，包括政策类、医疗类、管理类；按照三大类功能分为三级，包括一级功能模块、二级功能模块、三级功能模块。政策类一级功能模块共2个板块，涵盖法律法规、政策规范、医保信息业务编码；二级功能模块18个板块；三级功能模块12个板块。医疗类一类功能模块共1个医药学知识，二级功能模块3个模块，三级功能模块16个。管理类一类功能模块共1个管理规范，二级功能模块2个模块，没有三级功能板块。分类清晰，便于理解学习。

第三，编码规范。统一编码共79个。其中政策类编码共30个，管理类编码共28个，医疗类编码共21个。第四，规则配套。《1.0版国家两库框架体系》按照二级分类明确规则名称，并且对二级分类进行解释说明。

第五，制度保证。按照二级分类中的规则名称，定义相关的政策及说明，构建智能监测制度保证体系。

医院面临挑战

《1.0版国家两库框架体系》的建成，通过信息化大数据技术，实现医保审核和监控的智能化，极大提高了医保监管效能。如何顺应医保基金智能审核和监控，防范违规罚款对医院的影响，医院面临五大挑战。

一是正确理解和学习的挑战。有些医务人员对医保政策不理解，甚至产生抵触心理。医院必须组织医务人员认知学习医保审核和监控规则，清楚“摄像头”作用及位置，才能少犯错误。

二是规范医疗服务行为的挑战。由于缺乏临床路径规范，或是有规范不执行，医院对医疗服务行为管理不到位，医保部门更多是通过数据质控分析发现问题，轻则罚款，重则追责。

三是合理用药用材的挑战。虽然医院执行药品耗材零差价，但药品耗材“回扣”方式方法不断变异升级。《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》聚焦120种重点药品耗材重点整治，通过医保大数据对上一年用药、用材排名靠前的、异常增长的方式分析追索、智能监控，大大拓展欺诈骗保的范畴，为医疗反腐赋能。

四是绩效变革的挑战。比如,如何顺应医保DRG\DIP支付制度改革以及医保智能审核和监控，调整医院绩效方案，从激励粗放式“量”的增长，转型质量效益提升。

五是信息化建设升级的挑战。在明确医保智能审核和监控规则的情况下，需要加快医院医保智能质控信息化建设，预防和减少违规“撞红灯”的风险。

（作者系高级会计师、誉方医管创始人/顾问）

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