建立高效管用的医保支付机制是深化医疗保障制度改革的重要目标。随着生物技术、材料技术、数字技术的不断迭代升级，医疗新技术快速发展。如何让医保支付体系与我国的创新态势相匹配，为创新药品、创新技术快速市场化提供政策支持，多个城市进行了有益探索。

“除外”鼓励创新

近年来，国家医保局加快推进医保支付方式改革，实施DRG/DIP三年行动计划。针对有人担忧DRG影响医疗新技术和新药品使用的问题，2019年10月，国家医保局发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》明确提出，“已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准”。针对疑难重症，明确可提高疑难重症DRG组的权重值，降低轻症DRG组的权重值。

我国在DRG/DIP制度设计中有一系列除外机制，为新技术、新药品、新器械留足发展空间。

高倍率与低倍率病例：DRG将费用高于或低于各DRG付费标准规定倍数的病例，分别定义为费用极高或极低病例，也就是高倍率与低倍率病例，可以按项目付费。其中，三级医院中患者实际住院费用小于DRG组收费标准1/3为低倍率病例；三级医院中患者实际住院费用高于支付标准3倍，便成为高倍率病例。福建进一步调整为“小于DRG组收费标准1/2或大于2倍”作为低倍率与高倍率病例。

特病单议机制：对于资源消耗差异过大、病情复杂、缺乏历史数据参考的高费用病例，允许定点医疗机构提出申请并提交相关材料，由医保经办机构组织专家进行审核，对于符合特病单议的病例，予以合理性补偿或单独支付。

地方探索实践

各地在DRG/DIP支付改革实践中，运用多种方式支持新技术、新药品、新器械发展。

一是除外支付或不纳入的DRG支付。如北京在CHS-DRG付费政策中对于符合一定条件的药品、医疗器械及诊疗项目，纳入CHS-DRG付费除外支付管理。福建设计了不纳入C-DRG收费的三类情形：一是包括起搏器、人工血管、镇痛分娩在内的17项医用耗材、医疗服务、临床用血，以及床位费超出普通病房标准的部分；二是住院天数和住院费用过低或过高的病例，患者因转院中途退出治疗且住院时间少于48小时的病例，住院期间死亡的病例；三是康复治疗、中医中治病例，LDR（待产、分娩、恢复及产后单人房间）家庭化分娩病例。河北邯郸等地明确付费异常高值和异常低值的病组可按项目付费，确定特殊治疗、特殊用药，高值耗材的清单，可以不纳入DRG分组，确保全覆盖。 

二是通过设置新病组的方式纳入新医药技术。如福建对部分肿瘤患者按治疗方案划分亚组。在常规分组基础上，将接受化疗、放化疗综合治疗、恶性血液病靶向（免疫）治疗的患者按不同治疗方案，进一步划分出亚组并设定系列收费标准。其中，化疗患者分为4组，每组包含不超过109个治疗方案亚组；放化疗综合治疗患者分为8组，每组包含不超过37个治疗方案亚组；恶性血液病靶向（免疫）治疗患者分为4组，每组包含不超过15个治疗方案亚组。一定程度解决了肿瘤放化疗和恶性血液病患者分组精度不足和分组结果变异度高的问题。    

三是分档支付。如福建C-DRG共825个常规分组，每个分组至多设五档定额收费标准，兼容新技术新药品，形成分档支付。

四是调整已有病组权重和费率。如杭州、宁波、南京、梧州等。

防止“追新”滥用

目前，医疗创新技术和器械缺乏质量与安全评价体系，没有创新等级分类和评价标准。有研究显示，医疗技术本身存在较大的不确定性，48%的医疗新技术效果缺乏证据基础，经过验证有效的医疗技术仅13%，无效技术6%，有害技术3%。因此，亟需建立创新评价体系和质量安全评价制度。对于符合成本效益的新技术，可以纳入医保支付；限制一些新技术适用范围，使用成本下降后再推广，防止新技术的滥用。从这个意义上说，DRG可以遏制临床“追新”的冲动，对新技术进入临床起到有益的调节作用。此外，医保创新准入渠道与支付方式的单一性，不能满足创新药品、器械和医疗技术的发展需要，必须深化改革，促进医保支付创新。

在创新准入方面，优化药品谈判品种遴选规则。现阶段，我国创新药创新程度、临床价值差异较大，高创新性、高临床需求、高临床价值的源头创新药品数量较少，跟随创新等药品占比较高，同靶点同适应症的同质化现象较多。无差别的医保准入不利于鼓励真正的创新。笔者建议，可以根据药品的创新性价值评价，把药品的注册类别和创新品种带来的临床价值获益作为遴选的重要指标，将填补目前临床空白、显著提高患者生存质量、显著提升患者用药依从性等临床获益大的品种作为谈判优先考虑品种，并给予合理的测算阈值，以体现对创新品种临床价值的鼓励和引导。

在创新医保支付方式上，建议对具有临床突破性价值，治疗费用较高的创新药品、器械和医疗技术，参考欧洲近年流行的风险共担模式。如以财务风险为基础的支付协议，通过共担新技术新药品费用来降低医保支付的财务风险；或者以疗效为结果的支付协议，即按疗效付费。先与医保签订协议，然后再递交真实临床数据，即附条件报销准入协议（CED）。

上海等地开始探索以绩效评价为核心的支付方式改革试点，对超选择脑动脉腔内血栓取出术、机器人X射线立体定向放射治疗、Septin9基因甲基化检测等3个诊疗项目试行按绩效支付，也是深化改革，促进医保支付创新的有益实践。此外，国家医保局在《深化医疗服务价格改革试点方案》文件中提出“技耗分离”改革思路，把医用耗材成本从价格项目中逐步分离，这也是改革的一个方向，有利于创新技术发展。

增强多元合力

2022年7月，国家医保局发布《进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》（简称《通知》），旗帜鲜明支持医疗技术创新发展。《通知》明确，新增价格项目着力支持基于临床价值的医疗技术创新；要求加快新增医疗服务价格项目受理审核进度，对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目，开辟绿色通道；切实加强创新质量把关，对以新设备新耗材成本为主、价格预期较高的价格项目，做好创新性、经济性评价。同时，提出要审慎对待资本要素驱动、单纯谋求投资回报及地方保护特征的立项诉求，避免按特定设备、耗材、发明人、技术流派等要素设立具有排他性的医疗服务价格项目。

由于我国基本医保的功能定位和基本医保资源的有限性，将所有医药技术创新都纳入基本医保，由医保报销所有的创新药品和技术并不现实，要通过建立多层次医疗保障体系，形成创新支付体系来解决。如商业补充医疗保险、慈善捐赠、各种形式的医疗互助等，多层次多渠道保障人民群众利益。

从人民群众多层次的保障需求来看，健康保障仍然有较大缺口，需由社会和商业补充医疗险共同来提升保障。基本医疗保障之上的特需、私立及昂贵医疗费用，更需中高端商业健康保险来补充。

未来，医药供给端的技术革新将越来越多。商业保险公司需要不断创新产品供给，不断探索商业保险与最新医疗技术、创新药品及其相关服务的结合模式。减轻患者的经济负担，在健康服务上提供先进医疗技术的治疗体验和服务，提升技术和药品的可及性。

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