打击欺诈骗保、加强医保基金规范管理及使用，是国家的重点工作之一。根据《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），今年将在大数据监管方面着重发力，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，医保管理将更加精准。

聚焦“防御性”检查

此前，由于医疗服务价格偏低，未能体现医疗服务价值，一些医院代偿性通过检查、检验获得收入，“防御性”过度检查成为医院普遍现象。

《方案》提出，聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等方式，查处欺诈骗保典型案例。为何聚焦这些重点科室？笔者以为，主要是因为这些科室耗材用量大，以及过度检查和过度治疗情况较严重。如骨科、血液净化、心血管内科科室耗材集采使用指标是否完成？是否超集采范围使用替代耗材？价格是否存在回扣导致虚高？耗材收费是否合规？

“防御性检查、检验”则主要体现在三个方面：第一，防御药占比过高，通过增加分母中的检查检验收入降低药占比；第二，防御医疗纠纷风险，医生处于自我保护需求，防范医疗纠纷风险，尽可能多做检查检验；第三，防御绩效下降，一些医院绩效的方案与项目和收入相关联，不做项目绩效会下降，于是尽可能增加医技检查收入提高绩效。另外，一些医院为了方便医生开单以及临床路径规范，将一些检查检验项目通过打包捆绑方式一次性收费，显然不符合医疗收费价格政策，有可能被认定为“骗保”。

康复理疗也是这次检查的重点。基于康复理疗收入含金量较高，很多医院极重视康复理疗学科发展，大量购置专科医疗设备，创收增效驱动明显。由于这些患者治疗周期长、费用高，居民医保门诊不报销，许多不符合住院条件的患者也被收入医院进行理疗，这种做法可能被医保认定为“地标入院”升级为“骗保”。

大数据提升精准度

根据国家医疗保障局印发《关于医疗保障标准化工作指导意见的通知》以及《关于医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》，“车同轨、书同文”信息化建设持续赋能。有了医保标准化基础工作，大数据为医保监管提供了较好的支撑。

《方案》对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。

国家公立医院绩效考核中，包含“国家组织药品集中采购中标使用金额（比例）占比”“重点监控高值医用耗材收入占比”等相关指标，剑指治理药品耗材回扣，推动“合理用药、合理用材”。

近几年，由于药品耗材回扣方式方法变异升级，药品名称多如牛毛，“代偿性”比较强，过程监管比较困难。通过医保大数据，采取事后拉清单方式分析追索，大大拓展了欺诈骗保的范畴，成为打击欺诈骗保的新利器。

值得关注的是，中药饮片也赫然在列，说明医保大数据作用更加凸显。由于中药饮片主要通过中医师的辨证施治组合开方，不像西药容易监管，但通过医保大数据分析前30种用量大的中药饮片，可以评估是否过度用药，以及是否存在回扣猫腻，评判价格是否合理。

加强异地结算

从各地医保经费支出数据分析可以看出，许多地方外出就医患者虽然比例不大，但是医疗费用金额占比较高。《方案》对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发、高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

2022年7月，国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》指出，2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，全国统一的医保信息平台支撑作用持续强化。由于当地医保部门对本地就医住院患者监管从严，对异地患者监管相对薄弱，一些医院相对喜欢异地患者，既能体现医院竞争力，也可以获得较好的经济收入。随着异地就医政策的推行，方便患者的同时也将成为监管重点。

另一方面，随着门诊统筹政策落地实施，越来越多的医院和定点药店在布局进入门诊统筹管理体系后带来的红利。如何更好地为人民健康服务，考验医疗机构和定点药店的成本和运营管理。

★★★ 小结 ★★★

价值医保/医疗是高质量发展的真谛。国家历来高度重视医保基金安全，加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，2023年“组合拳”全面治理医疗行业进入新阶段。医保改革引领作用明显提升，改革速度在加快，公立医院改革需要跟上医保改革步伐，围绕一切以人民健康为中心，推动价值医疗与价值医保同频，走“精细化、规范化、科学化”内涵高质量发展之路。

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部分医疗机构骗保探因

医疗机构作为供方，一切围绕以人民为中心，以提供优质的医疗服务为己任。为何频频出现欺诈骗保现象？笔者认为，主要有七大原因。

一是法制政策学习理解不到位。医保法规政策日新月异，医院医保部门宣传不到位，医务人员学习医保政策理解存在差异，甚至以医疗安全为理由，排斥医保政策。

二是想方设法提高床位使用率。一些医院通过扩建新建病房大楼、增加病床，提高住院患者和床位使用率，并通过降低住院门槛引导患者住院治疗。

三是增加经济收益动因。全民医保条件下，传统的按照项目后付费，医生尽可能多做项目才有医保结算支付，因而出现重复收费、超标准收费、分解项目收费，被医保认定为违法违规。

四是医疗收费不合理引发代偿。医疗服务内容纷繁复杂，专业性强，医院对医疗服务行为管理不到位，缺乏临床路径等有效工具。加上医疗服务收费不能体现医疗服务劳动价值，一些医院通过多做医技检查实现代偿收入弥补。

五是绩效考核指挥棒偏失。绩效工资核算方式，一般采取收支结余提成或医疗项目点值（RBRVS）方式，激励导向是多做项目多收入才能多得绩效，驱动激励量的提升和粗放式增收。在这种绩效考核模式下，客观上对违规骗保有助推作用。

另有数据显示，过去医务人员利用执业便利收受回扣问题突出，每获得1元的药品耗材回扣，医保基金就需要多支出3元，对有效医保基金资源造成浪费。因此，有力打击收受回扣也是对医保基金的精准监管。

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