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定点药店入门诊统筹考验监管智慧

发布时间:2023-04-19 14:36:18作者:赖诗卿 福建医疗保障研究院院长来源:医药经济报

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近日,河北省医疗保障局印发《关于进一步促进定点零售药店规范管理、提升医药服务水平的若干措施》,对定点零售药店规范经营、严格“进销存”管理,完善医保协议内容、落实经办审核责任、运用大数据严厉打击欺诈骗保行为、完善医保服务信息、强化医保政策宣传等做出规定,对加强和规范零售药店医疗保障定点管理,提高医疗保障基金使用效率具有重要的现实意义。

早在今年2月中旬,国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》,意味着定点零售药店承载新的服务功能:定点零售药店从个人账户、国谈药品“双通道”服务扩展到门诊统筹服务。医保基金在定点零售药店结算金额增加的同时,医保基金监管和基金安全任务也面临新的挑战。

推进精细管理

我国零售药店点多面广,统计数据显示,截至2022年9月底,全国药店总数(不含连锁企业数量)近62万家。长期以来,由于医保定点零售药店只承担个人账户结算功能,医保对定点零售药店的监管比较薄弱。加上药店行业市场竞争激烈,违规盗刷医保卡等骗保违规行时有发生,如为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医药物品;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出;为非定点医药机构提供刷卡记账服务;为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

在部分医保高值药品领域,如果出现以药企牵头,联合医院、药店、参保人员等多方形成利益链,共同实施骗保的行为:比如由医生开出高值药品处方,医院配合不提供售药,引导患者到院外指定药店购药,药店顺势恶意抬高价格,再由药企负责统方,在医生、药店和患者之间分配超额利润,后果不堪设想。

一旦定点零售药店可以支付门诊统筹费用,将有更多的医保基金进入定点零售药店结算。目前对定点零售药店的粗放式管理和审核方式,已经不能适应医保基金监管需求。

强化规范服务

为了保障人民群众的用药安全和医保基金安全,加强对零售药店的医保基金监管和规范服务非常迫切,也十分必要。

一要建立健全监管制度体系。医保等相关部门应积极推动制定相关法规和政策,建立定点零售药店基金监管的制度体系,完善监管机制,明确监管职责和分工,确保基金监管的规范性、有效性和协调性。

二要加强监管力度。坚持日常检查与不定期抽查相结合,全面检查与定点暗访相结合,建立起立体式的全方位监管机制。通过对基金的资金流向、使用情况、药品“进销存”(购进和销售情况)等方面的监管,及时发现和处理问题,防止不合规行为的发生。

三要推动信息化建设。利用现代信息技术手段,建立健全基于互联网的定点零售药店基金监管平台,实现对零售定点药店的智能监管,提高监管效率和准确性,努力实现医保、医疗、医药、税务、市场监管等部门的数据共享,实行门诊统筹基金的全流程管理,实现药耗购销存的全过程监管。

四要加强人员培训。医保部门应加大对定点零售药店基金监管人员的培训力度,提高药店从业人员的监管水平和能力,确保监管工作的科学化、规范化和专业化。

五要建立诚信管理机制和退出机制。建立健全定点零售药店信用等级管理制度。对违法违规违约的定点零售药店,根据其情节轻重,依法依规做出通报批评、限期整改、暂停服务协议、终止服务协议等处理。

六要加强源头管理。优化定点零售药店医保定点准入规程,严格执行基本信息核查、现场评估、综合打分、准入公示等程序,对拟新增的定点零售药店人员资质、制度建设、场所设置、药品管理、合规经营等情况进行综合评审,从源头上加强零售药店的准入管理,为加强对定点零售药店的医保基金监管奠定良好基础。

总之,医保部门要增强紧迫感,加快制定和完善定点零售药店基金监管政策,从多个方面入手,积极推动监管工作的开展,保障基金安全。定点零售药店要加强用药指导,引导群众“科学用药、按需购药、合理备药”,及时为参保人员提供医保结算服务,保障群众基本购药需求。


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