近日，多地正在通过医院创建或医联体改革试点，让优质医疗资源“沉下去”，将基层医疗水平“提起来”，进一步优化区域医疗卫生资源配置。

《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》明确，“到2025年，基本建成体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生服务体系”。笔者认为，建设整合型医疗卫生服务体系的重点在基层。

提高基层认识

日前，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（下称《意见》），提出的工作目标是到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系。

与《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》相比，两者在表述上至少有四处不同：1.目标时限不同。《意见》将整合型医疗卫生服务体系的成型时间延后了十年；2.“连续协同”对“密切协同”的替换；3.略去了“国家医学中心、区域医疗中心等重大基地建设取得明显进展”的表述；4.在2025年的工作目标中，提出了“有序就医”的概念。

这样的调整，与当前工作进展有关，如国家医学中心、区域医疗中心的建设已按部就班，而其他需要弥补的短板——基层医疗卫生能力不足更为突出和迫切，也是最为重要和关键的一个。这点可以从文件表述的差异中显现出来。比如，“连续”对“密切”的替换。“连续”相比“密切”，实际是描摹了一种就医或诊疗过程及其中的协调合作，而非某一就医片段或节点之间的协作协同。

在当下医改的语境中，“连续医疗”与“接续医疗”一道，分别描摹了两种就医或诊疗过程，前者与“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”十六字方针相吻合，诊疗行为的开端在基层；后者则与当下实际主要诊疗行为相吻合，诊疗行为的开端大多在医联体的牵头单位或高级别医院。以“连续”替换“密切”，突出基层医疗卫生机构的“首诊”定位毋庸置疑。   

此外，“有序就医”这一概念的提出，对应了当下患者随意就医的状况。“有序就医”的“序”，与“基层首诊”的“首”呼应，也是在突出基层医疗卫生机构的关键定位。至于工作目标达成时限的调整和一些表述的省略，也进一步表明近期的工作重点，应该是在弥补基层医疗卫生机构能力不足这一短板上。

四种整合形态

世界卫生组织对“整合型卫生医疗服务”的定义是：对体系内卫生服务所涵盖的各项资源进行组织和管理，使人们在需要的时候能够通过友好的方式获得其应得的系统性卫生服务，从而得到其想要的（健康）结果并产生经济价值。

上述《意见》并未对整合型医疗卫生体系给出相应的定义，但在国家卫健委负责人就《意见》回答相关方提出的问题时，对整合型医疗卫生服务体系在《意见》中的外延部分给出了解读，即涵盖了四种整合形态，包括 “上下结合”“防治结合”“医养结合”和“中西医结合”，其中既有纵向整合，也有横向整合。

“上下结合”就是医联体，也就是“有序就医”，是十六字方针所确定的医疗机构的不同功能定位和基于此的“上下联动”。

“防治结合”则着重强调了基层在防治结合中的重要作用，如“提升卫生健康人才能力”“提高公共卫生服务能力”“强化城乡基层医疗卫生服务网底”这三条，基本都是在谈论农村、社区以及基层、边远地区等，要求弥补基层能力短板，缩小基层与其他医疗机构的差距。

“医养结合”与“中西医结合”的基础是前两项的整合到位，也离不开基层。针对“医养结合”，《意见》提出“推动基层医疗卫生机构支持老年人医疗照护、家庭病床、居家护理等服务”；针对“中西医结合”，《意见》提到“支持有条件的中医医院牵头建设医疗联合体，加强基层医疗卫生机构中医馆建设”。

健全全科体系

全科医生是家庭医生的核心，也是整合型医疗卫生服务体系的关键。在“健全家庭医生制度”一条中，基层医疗卫生机构“以全科医生为主体”“提供综合连续的公共卫生、基本医疗和健康管理服务”“引导二级及以上医院全科医生作为家庭医生或加入基层家庭医生团队，在基层医疗卫生机构提供签约、诊疗等服务”“逐步形成家庭医生首诊、转诊和下转接诊的服务模式”。

全科医生在整合型医疗卫生服务体系中的重要作用，比如英国的实践给出了较好的范例。

近代英国全科医生的崛起及他们在卫生管制中的地位演变，塑造了现代英国的公共卫生管理制度。其主要特征是以全科医生为先导，医学技术做支持，同时接受行政调配与立法规范。该国全科医生的服务业务涉及疾病诊治、健康咨询、传染病预防监测、医疗保健等多个领域，他们不仅是医疗服务与公共卫生管理的守门员，还促使公共卫生管理中的预防医学观念深入人心。其每年治疗的90%病人的费用约为130亿英镑，仅占英国年均医疗费用的8.5%。

目前我国在全科医生培养和使用中仍存在需要改进的地方，如全科医生实际数量与预期要求存在较大差距，培养过程还存在重临床、轻公卫的现象，制约了全科医生在整合型医疗卫生服务体系中所能发挥的作用。要完善医疗卫生服务体系，这是必须要弥补的短板之一。

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