分级诊疗是多年来各界一直提倡的改变“就医难”的重要措施。近期，国家卫健委出台《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》（以下简称：医疗集团），与2019年《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（以下简称：医共体）呼应，形成紧密型医联体建设的整体方案（试点）。

凸显两个特点

两个试点方案对照，最明显的不同是医疗集团的“三个一体化”，说明作为城市紧密型医联体的医疗集团，其与普通意义上的医疗集团有很大差别。最本质和直接的差别是，医疗集团内部各机构之间没有隶属关系（或者股权关系）。在内部管控上呈现以下两个特点：

一是关键人员无管辖权。在已公布的部分地方方案，比如《连云港市城市紧密型医联体建设试点实施方案（2021-2023）》中，有“医联体牵头医院领导班子按原干部管理权限选拔任用；成员单位负责人按原渠道任命”的表述。这种设置贴合实际，做根本性改动的可能性不大。

二是重大事件上级协调。在城市医疗集团中，上级协调的组织机构，就是“地市级和区级卫生健康、中医药、疾控、发展改革、财政、人力资源社会保障等有关部门和紧密型城市医疗集团成立管理委员会”，其职责是“负责统筹紧密型城市医疗集团规划建设、投入保障、人事薪酬、绩效考核等重大事项”。

构建难题剖析

难题一：利益分配。城市紧密型医联体的构建，尤其是网格化管理的明确与落地，与区域总额预算、区域总额付费形成关联，医疗集团的服务边界、医保费用边界大致清晰。医疗集团相比医共体，其所覆盖的医疗机构数量、类型（级别、综合专科）以及可能的身份，都更为庞杂。各机构参与医疗集团的期望不同，产生的行为也不同，倘若不能有效协调，利益分配格局将复杂得多。

难题二：诊疗行为的配合。“医联体”是分级医疗的抓手。按“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的方针，牵头医院与成员单位及协作单位之间存在诊疗行为的配合问题。在医疗集团中，有两个词语来形容这一“配合”，即“连续医疗”和“接续医疗”。“连续医疗”与前述“十六字方针”吻合，诊疗行为的开端在基层。而“接续医疗”与现时的诊疗行为吻合，其开端大多在牵头医院，后续的康复、护理行为需要转移至其他成员单位。

在《紧密型城市医疗集团建设评判标准》中，“有序双向转诊”要求：“紧密型城市医疗集团内医疗机构根据自身功能定位严格落实急慢分治要求，健全紧密型城市医疗集团内外双向转诊标准，规范双向转诊流程，畅通双向转诊通道，推动上下分开，为患者提供科学、适宜、连续的分级诊疗服务。”

“双向转诊标准、流程”从纸面落到实务，如果不能将标准、流程以及其后的权限固化、特事再协商，那么，双向转诊有序化很难实现。

借助信息手段

固化标准、流程和权限，只能借助信息化。信息化流程的最大特点，就是标准、程序和权限的固化，以及责任的清晰明确。流程运行的状况也可及时跟踪，谁延误了流程运转一目了然。而要让信息化流程或流程信息化尽可能发挥效力，流程型组织结构需要走向前台。

流程型组织结构与直线职能型组织结构并不冲突，只是形成科层制的方式不同。后者从完成工作所需的职能入手，前者是从完成工作的流程入手。流程型组织，不仅存在部门和岗位，还有依据流程而存在的角色。不仅是直线式，也包含矩阵式，按照流程服务的对象来定。国内现在正在推行的MDT（多学科诊疗）在组织上其实就是矩阵式。现有的按职能构建的直线式与其并不能很好兼容，因此，也存在协调成本高、激励不到位的情况。当然，更重要的是，紧密型医联体统一构建流程型组织，则各跨组织界面的交流活动（比如转诊），将通过已经固化了标准、权限和利益的流程予以衔接，跨组织界面的协调沟通大大减少，交易成本大大降低，紧密型医联体存在的基础才愈加牢固。

随着医疗信息化的不断深入，以及更多样更复杂诊疗模式应用的不断涌现，以流程型组织为核心的信息一体化，将助推这些变革潮流，也将助益分级医疗，尤其是紧密型医联体的有机有效构建。

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