在国家医保局大力推进全民医疗保障能力扩面提质的进程中，创新药进入国家医保目录显著提速。中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，总体改革框架的核心任务之一是，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

保惠民生力度加大

当前，填补相关治疗领域空白的国产独家重磅创新药逐步增多。纳入医保目录的创新药结构优化加速，引导药品终端使用发生质量升级变化，提升了重大疾病和特殊人群用药的保障水平，改善了广大患者用药的可及性和可负担性，也促进了我国医药产业创新的可持续发展。

2018年国家医保局成立以来，连续5年开展药品目录调整工作，累计将618个药品新增进入目录范围。其中，通过谈判纳入医保目录的创新药品累计数量为391个，占比达63%，2020年、2022年谈判纳入的创新药品数量均超过100个。2022年国家医保目录谈判纳入了111个创新药品，其中上市不足一年的药品23个。

据清华大学药学院药品监管科学学科带头人杨悦教授研究，在国家医保谈判作用下，国产和进口同类的抗肿瘤靶向药自上市以来，月治疗费用分别降低了71%和62%，且国产药品首发上市和月治疗费用中位数均显著低于进口同类药。

创新成果提速落地

现阶段，我国医保的总体原则是广覆盖、低水平、控费用、保基本。由于创新药研发投入大、预期价格高和临床价值待验证等诸多特点，导致基本医保在承担创新药保障主要支付方的调控作用相对有限，创新药医保支付保障能力有待继续提高。

例如，一些疗效良好的创新药因价格过高等因素被拒之门外，部分药企的创新药甚至放弃医保谈判参与资格，致使不少重大或罕见疾病患者的生命健康权益难以得到有效保障。笔者认为，积极借鉴创新药市场大国较为成熟的国际经验，科学建立符合中国国情的创新药支付保障体系具有惠民生健康和促行业创新的重要意义。

譬如，美国是创新药市场规模占比较高的国家之一，达到67%，也是创新药临床使用水平最高的国家之一，通过医保（基本医疗保险）、商保（商业健康保险）、社保（社会互助保险）的多方共付机制，共同支撑起创新药的溢价定价体系。医保控费管理较严的英国，通过实施多渠道、多方式组合的医保政策，实行创新支付准入协议和重大疾病专项基金，合理协调药企预期和政府定价的利益相关方关系，助推临床急需的创新药成果加速落地。

多方共赢顶层设计

医保支付制度改革的宗旨是既要保障群众日益增长的健康需求，又要促进医疗不断扩大的规范服务，还要引导行业有序发展、科学运营，切实起到节本降费、提质增效的综合作用。创新药医保支付保障已成为医保管理从广覆盖向提质量发展的攻坚任务，加快健全“以患者为中心”的创新药多层次、多元化的“双多”医保支付保障体系，是发挥创新药让患者满意放心、让企业创新充满信心的重要途径。

“多层次”体现在医保提供基本部分、个人支付附加部分、商保承担增值部分、政府补贴互助部分、社会共济公益部分；“多元化”体现在“医（医保）、患（患者）、商（商保）、政（政府）、社（企业）”等利益相关方力量共同分担、复合支付。

构建中国特色的创新药医保支付保障体系，需要重视有利于医保服务全过程多方共赢的顶层政策系统设计。注重创新药的综合价值评估，依据临床药物经济学价值和社会保障可比性价值，完善创新药进入医保的价格形成机制。优化医保目录中创新药的结构质量、准入方式、支付方法等，尝试组建多元化筹资的创新药医保支付基金和协商机制,探索医保费用超支后合理分担的科学管理模式等。

小结<<<

创新药医保支付保障体系要始终坚持“以患者为中心”的服务、管理和监督目标：

一是从源头上规范把关医保谈判药品准入质量，强化真实世界数据研究应用，加快医保目录创新药结构的优化更新。

二是完善透明的年度动态调整进退机制，促进创新药及时服务重大疾患需求的能力提升。

三是借力日渐成熟的按病种付费（DRG）/按病种点数付费（DIP）的控费机制，加强创新药医保支付管理，打造多层互助、多元互补的高质量医疗保障体系。

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