医养融合作为一种新型养老模式，被视为全球养老事业发展的大势所趋，我国也将医养融合作为应对老龄化浪潮的良策。不过，现实中医养融合却遭遇了医保尴尬：一方面，养老院内设立的医疗机构所花费的医疗费用，医保不能报销；另一方面，为了享受医保待遇，原本不需要住院治疗的老年人从养老院“搬”到了医院。

近日，安徽省卫健委等十一部门印发的《安徽省进一步推进医养结合发展行动方案》（下称《行动方案》）提出，将符合条件的养老机构内设医疗机构纳入医保定点管理，落实“属地管理、省内互认”政策，并提出4个保障措施。医保零距离，是便民、利民的好事。同时，如何让红利真正落实，需要有力监管。

需求拉动

将养老机构设置的医疗机构纳入基本医疗保险定点范围早有政策依据。2019年中共中央国务院印发的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》就指出，对养老机构设置的医疗机构，符合条件的按规定纳入基本医疗保险定点范围。这是国家层面的顶层设置，随后国家卫健委、国家医疗保障局、国家中医药管理局等部门也陆续出台相关规定。同时，许多地方政府也结合实际出台政策，探讨具体做法，这次安徽的《行动方案》就是其中之一。

无论是从老龄人口、失能人群数量还是参加长护险人数、医养结合机构数等来看，这个举措是民心所向，具有强大的现实需求。截至2021年底，我国2.6亿老年人中约1.9亿患有慢性病，占比超70%。约4500万失能老人，占老年人口比重超15%。国家医保局公布的数据也显示，截至2022年3月底，长期护理保险制度试点覆盖49个城市、1.45亿人，累计有172万人享受待遇；截至2021年底，全国共有两证齐全医养结合机构6492个，机构床位总数175万张，医养签约近7.9万对。

强化监督

对养老机构内设的医疗机构给予医保主体资格，是医保助力医养融合的表现。如《广东省养老服务条例》明确规定，通过申请设立和备案设立的方式鼓励养老机构设立医疗机构，在实践中探索医养“一张床”服务和“两院一体、集中照护”服务模式。

医保待遇是医保制度的核心内容，与普通定点医疗机构不同，养老机构内设的医疗机构主要提供日间生活料理、健康管理、基本医疗护理服务、愈后康复服务等服务。要让医保落到实处，需明确医保待遇，将这些服务纳入医保报销范围。

《行动方案》还提出，完善价格政策，强化多元投入，加大保险支持。根据医养结合服务特点，合理确定医保支付方式，扩大护理依赖型疾病医疗保障试点范围，为解决失能老年人等医疗照护保障问题探索路径。支付方式医保制度改革的重要内容，是医保控费的重要抓手，养老机构内设的医疗机构，其支付方式也应该多元化。如探索对安宁疗护、医疗康复等日均费用较稳定的疾病实行按床日付费；将符合条件的治疗性医疗服务项目足额支付符合规定的基本医保费用等。 

不过，对于养老院的失能老人来说，他们大多无法自主，以上红利要真正落到实处，需要强化医保监督，医养融合才能行稳致远。医保监督主要包括主体监督、内容监督、监督方式和法律责任等内容。首先要将获得定点资格的医疗机构纳入医保协议范围，执行与其他定点医疗机构同样的监管政策，这是医保监管的源头。其次，通过日常稽核和专项稽核等方式，对医疗机构执行医疗保险政策及履行服务协议情况进行检查。对内设医疗机构违反医保规定的，可追回违规费用、进行行政处罚、终止医保定点资格；对涉嫌医保欺诈的可提请相关部门追究法律责任等。

（作者系广州中医药大学公共卫生与管理学院教授）

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