从去年开始，我国药品的医保支付模式正在经历新一轮变革。以省为单位，实现基于市场量价加权平均价格与国家药品谈判、带量集采等相结合的全新价格发现机制，初步实现“同品同价，省内统一”的政策目的。

一年多时间试点下来，各省医保支付价改革推进程度不一。虽然涉及药品规模并不大，且主要集中在中成药、小分子化学药等品种，但政策的预期目的基本达到，如国谈品种按国谈价格确定，相似品种按仿制药挂网价格，国采和省采价格按照各地中选价格确定，非国谈非省采产品以量价加权的挂网价格确定医保支付标准。

至此，对于未来药品的市场准入价格形成，各方已经达成预期。尤其是2022年医保谈判中非独家品种竞价规则的公布和实施，一方面强化了药物经济学深度介入和市场有限竞争相结合的药品定价模式，另一方面进一步加强了医保支付价格地位并引入到创新药领域。笔者认为，未来几年，以下几个问题的动向值得关注：一是患者实际负担变化；二是二次议价；三是药品医保支付价格与DRG/DIP支付方式改革的联动机制。

杠杆激励作用弱化

医保支付价格与药品零售价格“脱钩”，允许企业自主定价，这是市场经济在资源配置中占据更重要地位的直接表现。经验表明，“同一通用名实行同一医保支付标准”的支付模式下， 市场竞争能够让疗效更好的产品脱颖而出，让竞争力不足的产品自动降价或者退出市场。不过，医疗市场从来不是一个符合微观经济学原理的市场，充分竞争的假设因为道德风险和信息不对称，以及交易摩擦成本等因素，会造成市场失灵的情况。

首先，由于医保支付价格的存在，消费者对药品的真实价格敏感性下降。消费者只需要为自己承担的那部分费用负责，因此价格作为杠杆激励消费者行为发生改变的作用被弱化。加上商保和补充保险，价格的作用甚至会进一步弱化。

其次，消费者对药品效果的感知与药品的实际疗效往往不一致。即便是安慰剂，也能够在相当一部分患者身上发挥作用，而常规的高血压、糖尿病药物，往往需要治疗数十至数百人不等才能够减少1例心血管事件的发生。患者对药物的选择很大程度上是非理性的或者基于惯性的，这也为不合理使用药物提供了空间。

再次，处方药的选择权很大程度上依然在医生手里。

最后，有些医院因为部分原研药物和高端仿制药市场定价过高而不愿意采购，导致患者只能通过院外零售渠道获得所需药物。患者用药可及性受到影响，购买与使用的场景分离也会影响用药安全，影响参保人的获得感。

因此，医保支付价格的推行需要以完善价格监测体系和药品流通体系的管理全覆盖为前提。一方面通过大数据监察的方式及时识别价格异动，另一方面也需要将医院的备药情况和消费者的自付比例作为重要指标，纳入医保覆盖医疗机构的评定中。

可溯源下二次议价

医保支付价格在稳定生产企业对议价和采购供应行为预期的同时，也对医疗机构产生巨大影响。正面来看，医保支付价格事实上成为大多数药品销售的天花板价格，能够促进医院建立精细化成本控制管理机制以及推动处方外流，有利于药品零售行业发展。但这也是对医院管理提出更高要求的过程，不排除“二次议价”重新出现。

“二次议价”可能会导致：议价能力强的大型公立医疗机构与议价能力孱弱的中小型医院，在获得药物的性价比方面进一步分化。客观上，价格歧视和不透明的价格机制也会造成药物短缺和逆向补贴强势医疗服务方的现象。

解决这个问题的关键在于健全价格形成机制。笔者认为，可以允许医疗机构在医保支付价格的基础上进一步协商获得对医院更有利的价格，但是这个协商机制需要在公开透明可溯源的模式下进行。法国的做法是，医疗机构能够组团形成集团采购组织（GPO，Group Purchasing Organization），并将医保支付价格与实际价格的一定比例（比如50%）作为营收支持医院发展。同时，医保部门能够据此获得药品低价的信息，并通过分散式的去中心议价机制不断逼近企业能够承担的最终价格，从而能够在下一轮的价格谈判和集采中占据主动。

当然，以上做法在实施时需要避免企业通过降低药品质量来降低生产成本，影响患者用药效果。

与DRG/DIP动态联动

药品是医疗服务的重要组成部分，但不是占比最大的部分。我国长期以来药品费用比例居高不下，很大程度上是因为对医疗服务价格的非市场化调控。尤其是随着支付方式改革进入“深水区”，医疗机构会希望纳入更低价格的药物来弥补支付方式改革带来的收入缺口。

事实上，药品的使用和一部分手术、耗材是此消彼长的替代关系，药品的支付价格不可能脱离医疗服务的打包价格单独存在。未来，我们可以进一步探索药品医保支付价格如何与DRG/DIP支付方式改革动态联动，结合患者的具体情况、具体药物的使用场景和替代医疗技术，提高患者的治疗获益。

总的来说，医保支付价格制度通过限制医保支付的最高价格，能够产生显著的短期控费效应。从而形成兜底机制，维护医保“保基本、广覆盖”的属性。 

在医保支付价格以外，医疗机构和生产厂家、消费者之间能够通过科学的结算机制，形成更加稳定的预期，让市场倒逼价格虚高的药品出清，更好服务于价值医疗改革，让临床效果接近的产品实现低价者替代，提高有限医疗资源的利用效率。要做到这一点，必然要旗帜鲜明地反对价格不透明和价格歧视。

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