薪酬待遇对人才聚集高地建设具有激励保障作用。近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提到，切实落实乡村医生多渠道补偿政策，统筹解决好乡村医生收入和待遇保障问题，健全多劳多得、优绩优酬的激励制度，激发改革内生动力。

完善收入和待遇保障机制，实施多劳多得、优绩优酬，体现了拉开收入差距背后的管理精细化。如何合理拉开收入差距？笔者结合《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，谈谈几点看法。

体现以人为本

2021年7月，人社部、国家卫健委、国家医保局等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），4次提到要“合理拉开收入差距”。明确要“坚持劳动、知识、技术、管理等要素按贡献参与分配”。同时，也进一步强调“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。” 

“劳动、知识、技术、管理”四要素参与分配并不是新鲜事物，劳动与劳动（工作）量、知识与职称、技术与手术级别、管理与层级、岗位，这些对应关系在以往的薪酬分配中都已存在。“劳动、知识、技术、管理”，人是核心；“药品、卫生材料、检查、化验”，物是核心。分配要素的调整，体现了以人为本。

经过多年的实际运营和各类考核，科室对日常运营的效益、效率已经形成了比较简便的评估指标，各科室按照“门诊看次均、住院看床日”即可基本厘清运营的调整方向。

关注薪酬洼地

在《指导意见》中，4次用到了“倾斜”，对象分别是中医院、中医药以及关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员，还有人民群众急需且专业人才短缺的专业。“适当提高低年资医生的薪酬水平”也是一种表述。这些所涉及的方面，是需要改革的当前薪酬体系下的“薪酬洼地”，包括乡村医生。

如《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提到，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励，统筹平衡乡镇卫生院与当地县级公立医院绩效工资水平的关系，合理核定绩效工资总量和水平。提升乡村医疗卫生机构全科医生工资水平，使其与当地县级公立医院同等条件临床医师工资水平相衔接。有条件的地方可以在乡村医疗卫生机构绩效工资内部分配时设立全科医生津贴项目并在绩效工资中单列。

在薪酬制度改革的过程中，包括乡村医疗卫生体系，薪酬水平分布将重新做出调整，有改变现状缩小收入差距的，也有基于政策和发展导向需要扩大差距的。这中间对合理性的把控，需要倚靠各层级医院的精细化管理水平。

合理进行分配

实操中，拉开收入差距的合理性，更应该体现在具体的分配措施上，这对医院的精细化管理提出了极高的要求。

1.按劳分配

“多劳多得，按劳分配”的原则，在实务中如何有效调整与落实？笔者认为，首先应该区分“有效劳动”与“无效劳动”。

《指导意见》中，谈到了内部考核要“综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等”，服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度是劳动有效性的衡量标准，问题在于如何实时抓取相关标准的衡量结果。信息化、便携移动装置等是实现该目标的一方面，而患者满意度，通过信息化获取海量数据并分析，应该成为衡量“有效劳动”并附加分配价值的关键。

当然，在分级诊疗、紧密型医联体、网格化管理，以及全科（家庭）医生终将成为基本医疗的服务管理框架下，劳动（工作）量将不会存在高方差，年薪制+减法考核会是主要的考核方法。

2.按知识/技术分配

知识与职称、技术与手术级别这样的对应关系，在改革过程中，会完全过渡到按技术劳务价值分配吗？与人的个体识别信号分开，只与人的行为过程和结果有关，这应该是有效能的薪酬制度的特征之一。个人的身份识别只决定其可以参与的行为。没有人能什么事不做只凭个人身份就拿报酬，这与“按劳分配”的原则相违背。

那么，按技术劳务价值的分配该如何实现？笔者认为，将主要通过医疗服务价格调整来扩展其分配空间。如DRG/DIP的应用，为技术劳务价值在诊疗行为过程与结果上的比较划好了赛道，而临床路径（CP）的推行，也为某项知识、技术存在与否或量的大小的确定提供了可做比较的节点。可以说，支付方式的改革，或许正是催生或鼓励技术劳务价值参与分配的催化剂。没有病种的分类以及外部支付的压力，或许也就没有追求技术劳务价值的动力。

基于病种分类，在两种诊疗方式结果差异不大的情形下（基于院内或院外专家的主观判断），采用新知识、技术的诊疗方式所耗费的成本小于原有的诊疗方式，说明这一知识、技术存在价值。

当然，还有另外一种价值形态，可能成本会高于原有的诊疗方式，但患者（顾客）的感受（满意度）更高，或者有非常显著的质量提升（结果可以衡量，或者患者完全自主接受）。因为成本的高企，这一价值形态的患者选择，应该是以高收入或高净值顾客为主。

这两种价值形态，都会形成对医疗机构的价值回报正向差额，这是技术劳务价值分配的基础。基于此，在医疗机构、关键医生和其他医务人员之间如何分配，相较技术劳务价值本身，难度要小得多。包括“家庭医生签约服务”，如《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提到，鼓励县级医疗卫生机构与县域内乡村医疗卫生机构共同开展家庭医生签约服务，完善并落实基本公共卫生服务经费、医保基金和农村居民个人共同负担家庭医生签约服务费政策，拓宽筹资渠道，探索统筹使用，完善分配机制。通过事先约定分配系数，并定期调整分配系数，基本可以解决。

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